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上肢及上肢带骨骨折

1、锁骨骨折

1）肩锁关节脱位：锁骨外端高于肩峰，甚至形成梯状畸形，向下牵拉上肢时，骨外端隆起更明显；向下按压骨外端可恢复，松手后又隆起；X线片显示肩锁关节脱位。

2）胸锁关节脱位：两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。

3）臂丛神经瘫疾：易与婴幼儿锁骨骨折相混淆。前者锁骨仍完整，同时可见典型的肩部内收内旋、肘部伸直畸形；一般在2-3个月后可有显著恢复。

2、肩胛骨骨折

1）肋骨骨折：伤后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加重；挤压胸廓时，骨折部分疼痛加剧；有时可合并气、血胸；X线片示肋骨骨折。

2）肱骨外科颈骨折：多为传达暴力所致，上臂内侧可见瘀斑，有疼痛、压痛、功能障碍，可触及骨擦感及异常活动。

3、肱骨大结节骨折

1）肩关节前脱位：受伤机制与本病相近，也表现为肩部肿痛，活动受限，但有方肩畸形，可扪及异位肱骨头，肩关节弹性固定，有时两者常合并存在。

2）肩峰骨折：均为肩部肿痛，但压痛点位于肩峰部，被动外展时可有一定的活动度；X线片可见肩峰骨折。

3）肱骨外科颈骨折：症状、体征相似，但本病肿胀及瘀斑较明显，肱骨上端环形压痛，可有异常活动；Ⅹ线片见骨折线位于肱骨外颈，亦可两者合并存在。

4、肱骨外科颈骨折

1）肩关节前脱位：亦表现肩部疼痛、压痛、活动受限，典型方肩畸形；但伤肢外展250-300位弹性固定，搭肩试验阳性；X线可鉴别，有时两者合并存在。

2）肱骨大结节骨折：肩外侧大结节处压痛，外展活动受限，上臂内侧无瘀斑，无环形压痛。

3）肩部挫伤：系直接暴力所致，局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀、压痛局限于着力部位，无环形压痛及纵向叩击痛；X线片无骨折征象。

5、肱骨干骨折

1）肱骨外科颈骨折：肿痛在肩部，肱骨上端压痛；X线正位片及穿胸位可显示骨折线在肱骨解剖颈下2-3cm；治疗后骨折多能愈合。

2）肱骨髁上骨折：多发生于儿童，肘部肿胀较明显，呈靴状畸形；X线片示骨折线在肱骨下端扁薄处；治疗后常遗有肘内翻畸形。

3）上臂扭伤：压痛局限于损伤部位，有牵拉痛，上臂功能障碍较轻；无环形压痛及纵向叩击痛，无异常活动。

6、肱骨髁上骨折

1）肘关节后脱位：儿童肘关节后脱位极少见，脱位后肘后三角关系改变，患肢缩短，屈肘弹性固定；X线片可确诊。

2）肱骨外髁骨折：肿胀及压痛局限于肘外侧，有时可触及骨折块；X片摄片桡骨纵轴线不通过肱骨小头骨化中心。

7、肱骨髁间骨折

1）肱骨髁上骨折：多发生于儿童，肘部肿胀疼痛相对较轻；X线片示骨折线未波及关节面；治疗后肘关节功能恢复较好。

2）肘关节后脱位：弹性固定于135°左右，肘窝前方饱满，可扪及肱骨滑车；肘后鹰嘴异常后突，上方凹陷、空虚；X线摄片有脱位征象，无骨折。

8、肱骨外髁骨折

1）肱骨髁上骨折：肿痛较明显，呈环周压痛；X线片示骨折线不波及关节面，桡骨纵轴线通过肱骨小头骨化中心。

2）肱骨小头骨折：单纯的肱骨小头骨折多见于成人，合并部分外髁的肱骨小头骨折以儿童多见。亦有肘外侧及肘部的肿胀、疼痛，功能障碍；肘关节伸屈活动受限，尤其屈曲90-100°，常发生肘部疼痛加重并有阻力感觉；X线表现常有特征性，需仔细观察正、侧位X线片。

9、肱骨内上髁骨折

1）肘关节后脱位：两者均有肘部疼痛、肿胀，伸直位固定。但脱位为环击肿痛，弹性固定于135°、肘窝可扪及肱骨远端，鹰嘴上方空虚，肘部呈靴状畸形；X线片示脱位、无骨折征。关节向后内或后外脱位，肱骨内上髁骨折常可合并肘关节向后内或后外脱位。

2）肱骨内髁骨折：在小儿肱骨内髁内骨化中心未出现之前，X线上不能显示骨化中心位置。肱骨内髁骨折与内上髁骨折主要根据X线片上肱骨小头肱骨内上髁及桡骨小头骨化中心的位置变化加以鉴别。

10、尺骨鹰嘴骨折

肘关节脱位：两者均有肘部疼痛，伸直位固定。但脱位为环周肿痛，弹性固定于135°，肘窝可扪及肱骨远端，肘关节主、被动活动均受限；X线示肘关节脱位，无骨折征。

11、桡骨头骨折

肱骨小头骨折：受伤机制相似，肘外侧肿痛，肘关节活动受限；但压痛点在肱骨远端外侧，肘关节屈伸活动受限，前臂旋转活动尚可；X线片可明确鉴别。

12、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位

尺桡骨干双骨折：症状、体征相似，儿童及成人均可见；X线片示尺桡骨干骨折线在任何水平，无桡骨头脱位征。

13、尺桡骨干双骨折

孟氏骨折：在肘前方可触及脱位的桡骨头关节面，X线摄片可见桡尺骨干双骨折，尺骨骨折线在近1/3处并有桡骨头向前脱位。

14、桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位

1）尺桡骨干下1/3骨折：前臂中下段肿痛、畸形，异常活动，前臂旋转功能受限，尺桡骨下1/3可扪及骨擦感，前臀活动障碍更明显；X线片示尺桡骨干下1/3骨折，无下尺桡关节脱位。

2）桡骨下段骨折并下尺桡关节脱位：腕部肿痛、增宽，腕关节屈伸活动受限，明显餐叉样畸形，无桡骨下1/3处异常活动；X线片常见合并尺骨茎突撕脱。

15、腕舟骨骨折

1）先天性双舟骨：临床上较少见，在X线摄片上两块骨之间，界限清楚、整齐、光滑，无致密坏死或边缘不整齐现象。

2）桡骨茎突骨折：腕部桡侧肿胀、疼痛，有骨擦音，X线片见骨折线在桡骨茎突。

16、掌骨骨折

掌指关节脱位：局部肿痛，活动功能障碍，弹性固定在过伸位，可扪及脱位的掌骨头；X线片见掌、指关节脱位，无三角形骨块。

17、指骨骨折

1）指间关节脱位：近关节部肿痛、活动障碍；指间关节弹性固定在伸直位；X线可确诊，常伴有撕脱骨折。

2）伸肌腱断裂：指背侧疼痛，伸指功能障碍，被动活动正常；X线片无骨折征。

下肢及下肢带骨骨折

1、股骨颈骨折

1）股骨转子间骨折：受伤机制与本病相似，但患者年龄常更大，局部肿胀明显，压痛点在股骨为粗隆部，皮肤一般可见瘀斑；X线片可助鉴别。

2）髋关节后脱位：常见于青壮年，有强大暴力损伤史；患肢弹性固定于屈髋、屈膝、内收、内旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头；X线片可鉴别。

2、股骨转子间骨折

1）股骨颈骨折：受伤机制与本病类似，但年龄相对较小，局部肿胀及痕斑不甚明显，压痛点在腹股沟中点；X线可助鉴别。

2）髋关节后脱位：常见于青壮年，有强大暴力损伤史；忠肢弹性固定于屈髋、屈膝、内收、内旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头；X线片可鉴别。

3）股骨干上1/3骨折：青壮年及儿童多见，有明显外伤史；局部压痛敏锐，出现短缩、成角或旋转畸形，可扣及骨擦感和异常活动；X线片示股骨干骨折。

3、股骨干骨折

1）股骨转子间骨折：常见于老年人，压痛点在股骨大转子；X线片可鉴别。

2）股骨髁上骨折：股骨髁上处压痛敏锐、骨擦感和异常活动；X线片示髁上骨折。

4、股骨髁上骨折

1）膝关节脱位：暴力强大，疼痛剧烈，肿胀严葷，膝关节弹性固定在某一位置上，无骨擦音；X线可鉴别。

2）髌骨骨折：膝前髌骨部位压痛，有移位骨折可扪及骨折分离所致的凹陷，伸膝功能障碍；X线摄片可协助鉴别。

5、股骨髁间骨折

股骨髁上骨折：骨折发生在腓肠肌起点以上2-4cm范围内，短缩、成角、旋转畸形，可有异常活动；X线摄片骨折线不进入关节。

6、髌骨骨折

1）副髌骨肯折：局部无明显压痛，伸膝无明显受限；X线片见骨块边缘整齐、光滑，多对称存在，多发生在髌骨的外上角。

2）股骨髁部及髁上骨折：受伤暴力较大，压痛点在股骨髁部及髁上，可出现畸形，有骨擦音，X线摄片可鉴别。

3）胫骨平台骨折：压痛点在胫骨内外侧平台，髌骨前面摸不到裂隙；X线摄片可鉴别。

7、胫骨髁骨折

1）股骨髁部骨折：暴力强大，压痛点在股骨髁部，X线片示股骨髁骨折。

2）髌骨骨折：髌骨部压痛、裂隙，膝不能伸直，X线片示髌骨骨折。

8、踝部骨折脱位

1）距骨骨折脱位：多由高处跌下所致，压痛点在距骨，X线片可协助鉴别。

2）踝部韧带损伤：多由踝关节扭伤所致，肿痛，压痛点在内踝下方或外踝的前下或下方，无骨擦音和畸形；X线摄片可排除骨折。

9、距骨骨折

1）踝部骨折：压痛点在内或外踝，有畸形和骨擦音；X线摄片可协助诊断。

2）跟骨骨折：高处跌下所致，足跟部有瘀斑、压痛，骨折移位严重出现扁平足，后跟增宽；X线摄片可鉴别。

3）先天性距骨后三角骨：无明显外伤史，多由扭伤踝部照片时发现，照双侧X线片对比多为对称性，三角骨与距骨后侧紧密相连，骨片界线清晰、光滑。

10、足舟骨骨折

1）距骨骨折：多由高处跌下所致，压痛点在距骨，X线摄片可鉴别。

2）副舟骨：为对称性，与舟骨体连接平面齐整光滑，局部无压痛。

11、趾骨骨折

趾拓或趾间关节脱位：足趾弹性固定在某一位置，无骨擦音；X线片可鉴别。

12、跖骨骨折

1）第五跖骨基底骨骺未闭：小儿受到外伤后出现肿胀、疼痛，不能行走，摄片发现有骨骺未闭合时，与健侧对比，以便明确诊断。

2）腓骨长肌腱籽骨：受伤后同样有肿张、疼痛，但肿胀、疼痛不明显，骨片光滑、规则，双侧均有。

13、胸骨骨折

胸壁软组织挫伤：无畸形及骨擦感，胸廓挤压征阴性，X线片无骨折征。

14、肋骨骨折

胸壁软组织挫伤：伤后初期疼痛逐渐加重，无明显固定的压痛点；且不能触及背擦感，胸廓挤压征阴性；X线摄片可鉴别。

脊柱骨盆骨折

1、脊髓损伤

1）脊椎前角灰质炎：多见于小儿；否认外伤史，一般都有高热史；往往出现的是部分肌群的瘫疾；X线摄片无骨折脱位。

2）脊柱结核：无明显外伤史；有全身结核中毒症状、冷脓肿、瘘道；X线片可鉴别。

3）脊柱脊髓肿瘤：一般无外伤史；神经症状逐渐加重，疼痛晚上较甚；X线摄片及CT扫描可协助鉴别。

2、颈椎骨折脱位

颈椎病：多见于老年人，无明显外伤史或伤前已有症状；诉双手麻木无力或头晕外，常不合并截瘫，部分截瘫患者常为渐进性；X线摄片可明确鉴別。

3、胸腰椎骨折脱位

急性腰扭伤：多为腰部用力过度或体位不正闪扭所致，无纵向叩击痛和后凸畸形；X线摄片检查可明确诊断。

4、骨盆骨折

股骨颈或股骨粗隆间骨折：多见于老年人；患肢常有短缩外旋畸形，大粗隆上移；X线片可鉴别。

5、尾椎骨折脱位

钩状尾骨：无压痛，肛门指检无明显活动或仅有轻度活动感。

6、腰椎问盘突出症

1）腰椎后关节紊乱：相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。

此种疼痛多发生于棘突旁1.5cm处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突岀症相混。

该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。

2）腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸胀、麻木、无力，须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。

少数伴有根性神经损伤的表现，严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT等特殊检查可进一步确诊。

3）腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

4）椎体转移瘤：疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤，X线片可见椎体溶骨性破坏。

5）脊髓瘤和马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检査可明确诊断。

7、骨关节炎

1）类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节，常呈对称性肿胀。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。

2）风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“0”阳性。X线检查多无异常发现。

3）膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。X线片仅表现软组肿胀。

4）强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，X线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以骶髂关节X线改变为主。

8、痛风性关节炎

1）类风湿关节炎：女性多于男件，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，Ⅹ线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。

2）风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“0”阳性。X线检查多无异常发现。

3）银屑病性关节炎：男性居多，常非对称性侵犯远端跖趾关节，且有1/5患者血尿酸偏高，但患者多发于银屑病之后，多侵犯跖趾关节远端，半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起，X线影像可见严重关节破坏，关节间隙增宽，跖趾末节骨端骨质吸阪缩短如刀削状。

4）结核变态反应性关节炎：常累及小关节，逐渐波及大关节，且多发性，游走性，病人体内有活动病灶，无关节强直畸形，关节周围皮肤常有结节红斑，X线片示骨质疏松，无骨皮质缺损改变，滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶，结核菌素试验阳性，抗痨治疗有效。

9、髋关节疾病鉴别诊断

1）髋关节骨关节病：髋关节骨关节病亦有称之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关炎、退行性关节炎、骨关节病等，分为原发性及继发性。原发性多发于50岁以上肥胖者。

常为多关节受损，发展缓慢。早期症状轻，多在活动时发生疼痛，休息后好转。严重时，休息亦痛，与骨内压增高有关。

髋部疼痛因受寒冷、潮湿影响而加I重，常伴有跛行，疼痛部位可在髋关节的前面或侧方，或大腿内侧，亦可向身体其他部位放射，如坐骨神经走行区或膝关节附近，常伴有晨僵，严重者可有髋关节届曲、外旋和内收畸形，髖关节前方及内收肌处有压痛, Thomas征阳性。除全身原发性骨关节炎及附加创伤性滑膜炎以外，血沉在大多数病例中正常。

关节液分析：白细胞计数常在1.0×109/L以下。X线表现为关节间隙狭窄，股骨头变扁，肥大，股骨颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成，而使股骨头呈蕈状。髋臼顶部可见骨密度增高，外上缘亦有背赘形成。

股骨头及髖臼可见大小不等的囊性变，囊性变周围有骨质硬化现象，严重者可有股骨头外上方脱位，有时可发现关节内游离体，但组织病理学显示股骨头并无缺血，无广泛的骨髓坏死，显微镋下可见血流淤滞，髓内纤维化，骨小粱增厚现象，这与血循环异常有关。

这是与股骨头缺血性坏死的重要区别点。继发性髋关节骨性关节炎常继发于髋部骨折、脱位、髖臼先天性发育不良，扁平髖、股骨头滑移、lesg-calve-Penh病、股骨头缺血坏死、髋关节感染、类风湿性关节炎等，常局限于单个关节，病变进展较快，发病年龄较轻。

2）类风湿性关节炎：类风湿性关节炎在髖关节起病少见，出现髋关节炎时，病人上下肢其他关节常已有明显的类风湿性病变。一般累及双侧髋关节病人多为15岁以上的男性青年。

病人可有食欲减退、体重减轻、关节疼痛、低热等前驱症状，常伴有晨僵，随后关节肿胀、疼痛，开始可为酸痛，随着关节肿胀逐渐明显，疼痛也趋于严重，关节局部积液，温度升高，开始活动时关节疼痛加重。

活动一段时间后疼痛及活动障碍明显好转。关节疼痛与气侯、气压、气温变化有相连关系，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩和肌力减弱，常有自发性缓解和恶化趋势相交替的病变过程。

类风湿性关节炎是全身性疾病，除关节有病埋改变外，逐步涉及心、肺、脾及血管、淋巴、浆膜等脏器或组织。

病人可有类风湿性皮下结节，常见于尺骨嘴处及于指伸侧，在身体受伤部位也可能见到，X线表现可有关节间隙狭窄和消失，髖臼突出，股骨头骨质疏松、萎缩、闭孔缩小、关节强直，除髋关节外四肢对称性的小关节僵硬、疼痛、肿胀和活动受限。

化验检查可有轻度贫血，白细胞增高，血沉加快，类风湿因子阳性，部分病人抗链球菌溶血素0升高，a1球蛋白在类风湿慢性期明显增高。a2球蛋白在类风湿早期即升高，病情缓解后即下降，β球蛋白升高时类风湿病情严重。

Y球蛋白升高则反映临床症状的发展，类风湿病人血清免疫球蛋白(Ig)升高率为50%~60%，多为IgG和IgM升高，滑液凝块试验见凝块点状或雪花状，关节渗液的纤维蛋白凝固力差，滑膜和关节组织活检呈典型的类风湿病变。

类风湿性髋关节炎常合并股骨头缺血性坏死，其原因：

①可能为风湿本身造成关节软骨面破坏，滑膜炎症，影响股骨头血运，造成股骨头缺血性坏死。

②为治疗类风湿而大剂量应用激素所造成。

3）髋关节结核：病人多为儿章和青壮年，髖关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少，病人就诊时大部分表现为全关节结核。发病部位以髋臼最好发，股骨颈次之，股骨头最少。

患者有消瘦、低热、盜汗、血沉加快。起病缓慢，最初症状是髋部疼痛，休息可减轻。由于膝关节由闭孔神经后支支配，儿童神经系统发育不成熟，由闭孔神经前支支配的髋部疼痛时，患儿常诉说膝部疼痛。成年时发病的髖关节结核，髋关节疼痛十分剧烈，夜不能卧，一直保持坐位，随之出现跛行。

病侧髖关节有时可见轻度隆起，局部有压痛，除股三角外，大转子、大腿根部，大腿外上方和膝关节均应检查是否有肿胀，晚期患者可见髋关节处窦道形成。

早期髋关节伸直，内旋受限，并有髋畸形，Thomas征及4字试验阳性。足跟叩击试验阳性。合并病理性脱位者大转子升高，患肢短缩，且呈屈曲、内收位。

X线检查对本病的早期诊断很重要，应拍骨盆正位片，仔细对比两侧髖关节。单纯滑膜结核的变化有：

①患侧髋臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄。

②由于骨盆前倾,患側闭孔变小。

③患侧的滑膜与关节囊肿胀。

④患侧髋关节间隙稍宽或稍窄，晚期全关节结核关节软骨面破坏，软骨下骨板完全模糊。

结核菌素试验适用于4岁以下的儿童,髋关节穿刺液做涂片检查和化脓菌及结核菌素培养，对本病诊断有一定价值，但髋关节位置深在，有时穿刺不一定成功，手术探查取组织活检，是最准确的诊治方法。

4）化脓性关节炎：一般多发于婴幼儿和少年儿童，感染途径多数为血源性播散，少数为感染直接蔓延，起病急，全身不适、疲倦、食欲减退、寒战、高热、髋关节剧痛，活动时加剧，患肢常处于屈曲、外展、外旋的被动体位。

由于闭孔神经后支分布于膝关节处，亦可有膝关节疼痛，髋关节肿胀，触之饱满并有明显压痛，髖关节屈曲，内、外旋、内收、外展均受限，足跟叩击试验阳性。Thomas征阳性。

白细胞及中性分数增高，血沉加快，血培养可有致病菌生长，髋关节穿刺发现髋关节液呈血性浆液性或脓性混浊性，检查可发现大量白细胞、脓细胞，细菌培养可发现致病菌。

X线表现早期可见髋关节肿胀积液，关节间隙增宽，感染数天后脓肿可穿破关节囊向软组织蔓延，X线可见关节软组织胪胀，主要表现为闭孔外肌及闭孔内肌征。

关节软骨破坏后，关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期化脓性病变从关节囊、韧带附着处侵入，形成骨内脓肿，很快出现骨质破坏，关节塌陷，关节间隙消夫。最后发生骨性融合。

5）强直性脊椎炎：常见于男性，20~40岁多见。最多见于骶髂关节和腰椎，其次为髋、膝、胸椎、颈椎。髋关节受累者大都伴有骶髂关节、腰椎的病变。

本病起病缓慢，多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活动后减轻，由于骶髂关节炎的反射，部分病人出现坐骨神经痛症状，以后腰腿痛逐渐向上发展，胸椎及胸肋关节出现僵硬，出现呼吸不畅。

颈椎活动受累时，头部活动受限，整个脊柱严重僵硬。由于椎旁肌痉孪，病人站立或卧位时，为了减轻疼痛，脊柱渐呈屈曲位，病人表现为驼背畸形。早期骶髂关节可有局部压痛，骨盆分离试验、挤压试验阳性。一般于起病后3~6个月才出现X线表现。

骶骼关节最早出现改变，显示骼骨软骨下有磨砂样增生带。病变进一步向上蔓延，侵犯整个关节，关节边缘呈锯齿样，软骨下硬化带增宽，骨线模糊，关节间隙消失，骨性强直。

脊椎的改变发生在骶骼关节病变之后，髋关节受累常为双侧，早期可见骨质疏松，关节囊膨隆和闭孔缩小。中期间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质増生(韧带赘)。

晚期可见髋臼内陷或关节呈骨性强直。化验检查可有轻度贫血，血沉加决，血清碱性磷酸酶增高。最近研究表明，90%以上的病人组织相容抗原HLA-B27为阳性。

6）髋关节的恶性肿瘤：本病常见于10-20岁的青少年，男性多，以疼痛为主要症状。活动后疼痛加剧。髋部病变位于股骨头骨骺中，可引起髋关节功能障碍。

本病进展缓慢，可多年无明显进展，疼痛轻微，X线片可见股骨头骨骺部或近骨骺端有一圆形或椭圆形的透亮区，为中心或偏心性生长，边缘清晰，可有硬化壁，很少有骨膜反应。肿瘤内可有斑点状或斑片状钙化阴影。

7）股骨头坏死：股骨头坏死有多种原因。创伤性的股骨头坏死，由于股骨颈骨折做完固定，或保守治疗，骨折不愈合，出现股骨头坏死；长期大量的使用糖皮质激素，也是股骨头坏死的原因之一；还一个常见的原因是酒精，过度酗酒出现酒精中毒，导致股骨头坏死。

股骨头坏死的特点是先出现骨坏死的疾病，继而出现股骨头的塌陷，然后再出现骨性关节炎。它与骨性关节炎的疾病进展特点不一样。

10、膝关节疾病鉴别诊断

1）髌骨半脱位：最多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的膝关节打软，Q角增大(>15°)。髌骨恐惧试验( Patellar apprehension sign)阳性。轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血。

2）胫骨结节骨骺炎：多见于十几的男孩(特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩)，疼痛局限于胫骨结节，蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。

胫骨结节局部肿胀、发热、压痛，抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没有关节积液。X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软組织肿胀。偶可见胫骨结节撕脱样改变(须与撕脱骨折鉴别)。

3）Sinding- Larsen- Johansson Disease：好发人群与胫骨结节骨骺炎一样，但病变和压痛部位在髌骨下极。X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。偶尔，此症也可发生于髌骨上极。

4）髌腱炎：多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱一骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。X线摄片阴性。

5）分裂(二分)髌骨： 常见于儿童，多双侧性。一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。症状：运动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼痛、下跪吋疼痛，上下楼梯时疼痛，行走时疼痛，受冷时疼痛。

分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性。分裂骨片局部骨性隆起。股四头肌萎缩，髌骨摩擦音，大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。有时需与骨折鉴别。

6）股骨头骨骺滑脱：膝关节的牵涉痛，儿童和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清，没有膝关节外伤史，体重超重，受累髋关节轻度屈曲外旋，被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断。

7）剥脱性骨软骨炎：关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液(轻度)。如有游离体，可发生交锁症状。

股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。

8）髌股关节痛综合征：属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现(“剧院征- theater sign”)女性多见。

可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。

9）内侧滑膜皱襞综合征：容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。

10）鹅足滑囊炎：缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点一鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重，内侧关节线的下方压痛。没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛，X线一般无异常所见。

11）髂胫束肌腱炎：髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。

股骨外上髁(关节线上约3cm)压痛。Noble’ s test(+)：病人仰卧位，检査者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显。可有软组织肿胀和摩擦音。无关节积液，X线摄片阴性。

12）Hoffa病：Hoffa’ s Disease病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大。

某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化。症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。

13）韧带损伤。

14）半月板损伤：发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩，Mcmurray试验阳性(阴性不能排除诊断)，X线平片阴性。

MRI诊断半月板损伤的注意事项：半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50%。

两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90%。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂。

15）感染：可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛，关节穿刺见浑浊的关节液体，WBC>50000/m(50×109L)，多形核细胞>75%，蛋自质>3g/dL(30g/L)，葡萄糖<50%血糖浓度，细菌培养(+)：金葡菌常见，血象：WBC升高，多形核细胞增加(核左移)，ESR加快(>50mm/hr)CRP升高。

16）骨关节炎：常见(>50岁)，膝关节痛，早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯吋痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛，短时晨僵(<20分钟)，活动后消失，可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少，关节摩擦音，轻一中度关节积液，X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。

17）结晶引起的炎症性关节病：急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结品；假痛风：焦磷酸钙结晶。关节穿剌，澄清或轻度浑浊的关节液，WBC2000~75000/m，蛋白质>32g/dL(320g/L)，葡萄糖75%血糖浓度，偏振光显徽镜。痛风一双折射阴性的针状结晶。假痛风一双折射阳性的菱形结晶。

18）特发性骨坏死： 较高龄者(>55岁)，大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛，夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨髁关节面上有压痛，活动度影响不显著。X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。

19）隐神经卡压：膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经：股神经(L2-L4)分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。

20）近侧胫腓关节不稳定症：好发于青春期女性，不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状，下蹲时小腿麻木，部分为腓骨头习惯性脱位，膝外侧无力，打软，有弹响，“少女膝”Girl’s Knee。多发性、游走性，膝关节最多见，没有器质性病变，无运动损伤、无髌骨不稳定。鹅足部、内侧关节间有压痛。大多双侧，可自行消失，有人认为与内分泌因素有关。有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧。

21）胭窝囊肿：常见，胭窝部的不适或轻度疼痛，胭窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。

22）髌骨软骨软化：被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断术语为前膝关节疼痛。

23）前膝关节疼痛鉴别诊断包括：髌骨软骨软化；症状性膝关节折叠；髌骨不齐；脂肪垫综合征；髌骨活动异常；髌骨下/髌骨前滑囊炎；髌骨腱炎；足鹅状滑囊炎；髂胫束高张；支持带神经瘤；半月板病变；外侧支持带张力高；疼痛性双髌骨；术后神经瘤；钝挫伤，隐裂；髋部牵涉痛；髌骨骨软骨炎；腰骶棘的放射性疼痛；辛丁一拉森一约翰逊氏病。

11、膝关节骨性关节炎的鉴别诊断

1）膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。

2）髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性；X线膝侧位片可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。

3）髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛。行走无力。膝前侧、下端内侧、外侧及胭窝均有压痛，按压髌骨吋伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。

4）膝关节侧韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。

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