Case of the Week: 面肩肱肌营养不良
Case of the Week
患者男性，40岁，主因“双上肢近端无力20余年，行走不利十余年”就诊于我院门诊。
现病史：患者自觉14-15岁时出现双上臂抬举困难，进行性加重，未予重视。20余岁时出现行走费力，走路姿势异常，下蹲后起身困难，并被家属发现其面部肌肉活动差。发病来症状无明显波动。病程重否认头晕头痛、听力减退、言语含糊、吞咽呛咳等颅面部症状，也否认肢体麻木、肉跳、脚踩棉花感、胸腹部束带感、二便障碍、呼吸困难等症状。外院肌酸激酶正常范围。
家族史：否认家族同类疾病史和近亲结婚史。
体格检查
双眼裂闭合不全，双侧上唇上翘，吹口哨、鼓腮不能。双上肢近端肌力III级，肘关节IV级，双侧大腿内收肌力IV级，双侧胫前肌肌力III+，余肌力V级。四肢腱反射减弱。双侧二头肌和三角肌萎缩，翼状肩，腹部前凸，卧位起床过程见Gower征。步态呈鸭步。
主要阳性体征
1、肌病面容：上唇微厚且上翘，鼓腮不能
2、翼状肩
3、大力水手手臂征-双侧肱二头肌萎缩但前臂肌饱满
4. 骨骼畸形：胸骨凹陷，腹部前凸
5. 步态呈鸭步
辅助检查
根据患者的肌无力、萎缩特征和相关畸形及异常运动形态，患者定位诊断考虑肌肉病变，定性诊断考虑面肩肱型肌营养不良。我们为患者完善了肌电图检查，结果如下：
神经传导方面我们可以看到右股内肌 CMAP 波幅较对侧下降，余所检感觉和运动神经 CV 正常，运动神经 CMAP 波幅和感觉神经SNAP 波幅正常。重复电刺激未见明显异常。
针极肌电图结果见下：
通常对于一块肌肉的针极肌电图，我们要观察四个步骤：插入电活动、放松时（观察是否有异常自发电活动）、轻收缩（观察运动单位的形状、时程、波幅和发放频率）以及大力收缩（观察运动单位电位募集类型）。视频所示肌肉的运动单位在轻收缩的时候有很多的位相（电位跨越基线的次数，位相增多表示同一个运动单位内肌纤维失同步化或者有肌纤维丢失），短时限、低波幅、窄主波，看到了许多运动单位电位发放，我们称之为早期募集现象或者病理干扰相（即用力程度与运动单位电位出现多少不成比例的现象，多出现在肌源性损害的肌电图中）。该患者下肢被检肌和口轮匝肌及肱二头肌见插入电位减少，左胫前肌见少量 CRD ，右股直肌见少量正尖波，右股二头肌长头未引出 MUP，桡侧腕屈肌 MUP 正常，余被检肌MUP 多呈多相电位、主波窄、短棘波，右侧肱二头肌、股直肌和胫前肌见早募集。考虑：非活动性肌源性损害肌电改变，累及面部肌、躯干肌、上肢近端肌和下肢近端及远端肌。建议进一步完善下肢近端和远端肌肉 MR。并FSHD 相关基因检测。
遗憾的是患者拒绝基因检查，我们让患者回到当地完善肌肉MRI。
面肩肱型肌营养不良
面肩肱型肌营养不良（英文名：Facioscapulohumeral dystrophy，简称：FSHD）是一种常染色体显性遗传的神经肌肉疾病，总发病率为1/20,000，在肌营养不良中位列第三。临床上以面部、肩部、上臂等部位的肌肉无力以及进行性萎缩为主要特征，部分患者可能伴有神经性耳聋和视网膜脑细血管扩张，但一般智力不受累。病程进展相对缓慢。
95%的FSHD的致病基因在人的染色体位于4号染色端，转录因子DUX4（Doublehomeobox 4）的异常表达，导致了蛋白异常，从而产生肌肉细胞毒性作用，最终导致了FSHD出现肌肉损害的表型：4q35（FSHD1），5%的患者与改基因无关，尚无定位（FSHD2）（见下图）。
FSHD可以发生于任何年龄，多在20岁前起病，不超过5%的比较严重的患者在婴幼儿或儿童期起病。受累的肌群有特征性分布，受影响的肌肉通常不对称（见下图）：1. 面肌受累致双侧周围性面瘫表现，即闭目不合，撅嘴不能，蹙眉皱额困难，嘴唇增厚，常为非对称性。2. 肢体和躯干肌群受累顺序依次为 肩带肌（三角肌相对保留）- 躯干肌-下肢肌。3. 肩胛带肌群受累表现为上臂抬举困难，翼状肩胛明显。静止时，患者表现为斜肩姿势、肩膀前转和肩胛骨上升，前臂上移或外展时肩胛骨常常向前外向转动。4. 腹壁肌肉在疾病早期即可受累，出现Beevor征或反Beevor征。5. 骨盆带肌受累导致脊柱前凸、鸭步。 6.下肢肌通常先累及远端（常表现为垂足），再累及近端。4. 眼外肌、延髓肌和心肌不受累，吞咽功能不受影响。但少数病人会有呼吸肌受累。本病进展缓慢，可数年静止发展。有1/3的患者可以无症状，仅能依据体格检查进行诊断。
FSHD主要实验室指标如下：血清CK一般正常或者轻度升高。肌电图检查大多数患者临床受累的肌肉出现明显的多相、低振幅、短时相的动作单位电位。肌肉活检典型的特征有中央核纤维坏死纤维、再生纤维和肥大纤维，单核炎症细胞浸润，明显的脂肪浸润和结缔组织增殖等。基因诊断FSHD的基因定位于4q35，4q35基因缺失具有较高的敏感性和特异性。FSHD的建议诊断流程见下图：
FSHD治疗方面，仍然以支持对症以及康复治疗为主，今后以 DUX4 作为靶点可能是治疗研究的发展方向。
参考文献
1. 吕传真, 周良辅.实用神经病学.第4版[M].上海科学技术出版社, 2014.
2. 拉比·N. 塔维尔,沙南·韦南斯. 简明神经肌肉疾病学[M].天津科技翻译出版公司, 2013.
3. 党静霞. 肌电图诊断与临床应用[M].人民卫生出版社, 2013.
4. Karceski,S. Diagnosis and treatment of facioscapulohumeral muscular dystrophy: 2015guidelines.[J]. Neurology, 2015, 85(4):41-3
5. Rabi,Tawil, John T , et al. Evidence-based guideline summary: Evaluation, diagnosis,and management of facioscapulohumeral muscular dystrophy: Report of theGuideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology and the Practice Iss[J]. Neurology, 2015.
6. SchtzlT , Kaiser L , Deigner H P . Facioscapulohumeral muscular dystrophy: genetics,gene activation and downstream signalling with regard to recent therapeuticapproaches: an update[J]. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2021, 16(1).
7. UpToDate
编辑：王张阳