NCCN子宫肿瘤临床实践指南2021.1版（4）
子宫肿瘤指南
病理学检查和分子学分析原则a,1,2
（UTSARC-A）
UTSARC-A,1/5
病理学检查原则
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初始检查
手术方式：
●TH/BSO：全子宫切除术＋双侧输卵管-卵巢切除术
●RH：根治性子宫切除术
肉瘤的病理学评估（包括平滑肌肉瘤、腺肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和未分化肉瘤）：
●强烈建议由妇科病理学专家审查
●子宫
►子宫切除术类型
►标本完整性（完整、切开、破碎、其它）
►肿瘤大小
►肌层浸润（仅用于腺肉瘤）
►组织学类型
►组织学级别（仅用于腺肉瘤）
►淋巴脉管间隙浸润 (LVSI)
●其它组织/器官受累（输卵管、卵巢、阴道、宫旁、腹膜、网膜、其它）
●腹膜/腹水细胞学检查b
●淋巴结（当切除时）
►淋巴结转移的水平（如盆腔、髂总及腹主动脉旁）。
►转移淋巴结的数目。
肉瘤的分子学分析
●在许多间叶性恶性肿瘤中，分子谱分析可提供信息用于准确分类
（参见子宫肉瘤：间叶性肿瘤&上皮和间叶混合性肿瘤[UTSARC-A,2/5]）
●使用经过验证和/或FDA批准的检测方法进行全面的基因组分析，可为预测罕见的泛肿瘤靶向治疗机会提供信息，检测内容应至少包括NTRK、MSI和TMB。
脚注：
a.参见评估和手术分期原则（ENDO-C）。
b.虽然细胞学检查本身不影响 FIGO分期，但仍应获取细胞学结果，因为细胞学阳性是一个不良的风险因素。
参考文献：
1.American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005:management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005;106:413-425.
2.Krishnamurti U, Movahedi-Lankarani S, Bell DA, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary sarcoma of the uterus. College of American Pathologists 2018.
UTSARC-A,2/5
表1
英文版
中文版
UTSARC-A,3/5
表1（续）
英文版
中文版
UTSARC-A,4/5
表1（续）
英文版
中文版
UTSARC-A,5/5
参考文献
影像学检查原则a,1-9（UTSARC-B）
UTSARC-B,1/2
影像学检查原则
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初始检查
●胸部/腹部/盆腔 CT。
●对于接受全子宫切除术中偶然发现子宫肉瘤或子宫/附件未完全切除（如次全子宫切除术[SCH]、肌瘤剔除术、可能存在肿瘤破碎、腹膜内分碎术）的患者，行胸部/腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI和胸部CT平扫以评估远处转移。
●考虑行盆腔MRI以评估局部肿瘤的范围或在子宫或附件未切除或未完全切除（如次全子宫切除术、肌瘤剔除术、可能的肿瘤破碎、腹膜内分碎术）的病例中评估残留病变。
●考虑行颈部/胸部/腹部/盆腔/大腿根部PET/CT检查以明确存有疑义的发现。
●附加的影像学检查应基于各种症候学和临床上对远处转移的担心情况。b
随访/监测
●在前3年，每3-6个月行一次胸部/腹部/盆腔 CT；第4-5年，每6-12个月复查一次；再往后的5年，根据组织学分级和初始分期，考虑每年复查1-2次影像学检查。c
●前3年，每3-6个月选择性行一次腹部/盆腔MRI和胸部CT 检查平扫；第4-5年，每6-12个月复查一次。再往后的5年，根据组织学、肿瘤的分级和初始分期，考虑每年复查1-2次影像学检查。c
●对于一些疑似存在转移的选择性患者，考虑行颈部/胸部/腹部/盆腔/大腿根部PET/CT检查。
●影像学检查应基于症候学和临床上对远处转移的担心情况。d
脚注：
a.除非存在禁忌症，指南中提及的MRI和CT都要加增强扫描。筛查性胸部CT不需要加增强扫描。
b.指征可能包括体检发现异常、巨块性子宫肿瘤、阴道或宫外受侵、发现或治疗晚、存在腹部或肺部症状。
c.随访的影像学检查可以每3个月复查一次或者根据肿瘤的组织学分级和/或分期调整。
d.指征可能包括体检发现异常（如发现阴道肿瘤）、触及肿块或增大的淋巴结、新发的盆腔、腹部或肺部症状。
UTSARC-B,2/2
参考文献
子宫肉瘤的系统性治疗（UTSARC-C）
UTSARC-C,1/2
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脚注：
1.见《NCCN卵巢癌指南》中的“药物反应处理”章节（OV-D）。
2.帕唑帕尼、替莫唑胺、艾日布林、拉罗替尼和恩曲替尼可考虑用于先前接受细胞毒性化疗中复发或转移的患者。
3.用于先前接受过含蒽环类药物方案治疗的子宫平滑肌肉瘤者。
4.用于在先前治疗后出现疾病进展并且没有令人满意的替代治疗选择的患有TMB-H [≥10个突变/兆碱基（mut/Mb），经FDA批准的检测方法确定]的不可切除或转移性肿瘤患者。
UTSARC-C,2/2
英文版
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脚注：
1.见《NCCN卵巢癌指南》中的“药物反应处理”章节（OV-D）。
5.这些激素治疗可考虑用于 ER/PR 阳性的子宫平滑肌肉瘤（uLMS）患者，首选用于小体积的肿瘤或生长缓慢的肿瘤。
子宫肿瘤的放疗原则（UN-A）
UN-A,1/2
一般原则
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子宫肿瘤放疗的一般原则：
●放疗的靶区包括已知或疑似肿瘤侵犯的部位，可能行外照射放疗（EBRT）和/或近距离治疗。在实施放疗前，需要通过影像学检查来评估局部区域的范围和排除远处转移。一般来说，外照射放疗的靶区包括盆腔加或不加腹主动脉旁区域。近距离放疗可以施用于：
1）完整子宫的术前放疗或根治性放疗；或
2）更常用于子宫切除术后阴道的照射。根据这些指导原则的意见，全腹放疗不视为靶向肿瘤的放疗。
一般治疗信息
●靶区
►盆腔放疗的靶区应包括肉眼可见的病灶（如果存在）、髂总下部、髂外、髂内、闭孔、宫旁、阴道上部/阴道旁组织、和骶前淋巴结（宫颈受侵的患者）。
►扩大照射野应包括盆腔区和包括整个髂总淋巴链和腹主动脉旁淋巴结区。扩大野的上界取决于临床状况，但应至少到达肾血管上方1-2cm。
►存在风险的盆腔组织，尤其是在子宫切除术后，可因肠管和膀胱的充盈情况而有很大的变化。在这种情况下，包含器官运动和变形范围的综合靶区（ITV）被视为是临床靶区（CTV），应完全覆盖治疗区。
UN-A,2/2
一般治疗信息和剂量处方方案
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一般治疗信息（续）
●剂量处方方案——外放疗
►镜下病灶的外放疗照射剂量应达到45-50 Gy。应使用基于CT治疗计划的多适形野技术，为了隔离保护正常组织，可考虑采用IMRT，并酌情注意QA和组织间隙的活动。如果术后残留肉眼可见的病灶并且该区域可以被充分定位，在正常组织可以耐受的前提下可以推量照射至总剂量达60-70Gy。
►对于有大体（肉眼可见）淋巴结转移的肿瘤，考虑在符合正常组织限量的基础上推量至60-65 Gy。
►新辅助放疗通常采用45-50Gy的剂量。可以考虑在总剂量等效于75-80Gy低剂量率照射的方案中插入1-2次高剂量率（HDR），以尽可能降低子宫切除术切缘阳性或近缘过近的风险。
►对于先前无放疗史的复发性子宫内膜癌，照射野将反映辅助放疗。对于再次照射的患者，照射野将限于大体病灶和处方靶区剂量以最大程度地控制疾病同时最大程度地降低对正常组织的风险。
●剂量处方方案——近距离治疗
►阴道切口一旦愈合即应开始行近距离放疗，首选在术后6-8周开始施行，一般近距离治疗开始的时间不应超过术后12周。经阴道近距离放疗，照射剂量应递送至阴道表面或是阴道表面下方0.5cm；剂量取决于外照射放疗的使用。子宫切除术后经阴道近距离放疗的靶区不应超过阴道上2/3；对于存在广泛淋巴脉管浸润或切缘阳性的病例，阴道照射的靶区可能更长。
◊术后单纯高剂量率（HDR）经阴道近距离放疗，方案包括：6 Gy×5 f照射阴道表面，或7 Gy×3 f或5.5 Gy×4 f照射至阴道表面下方0.5cm。7 Gy×3 f照射阴道表面下方0.5cm是被许多医生采纳的方案，在一些选择性病例中，使用较小的分割剂量可能进一步减少毒性。
◊当高剂量率（HDR）经阴道近距离放疗用作外放疗推量照射时，常采用4-6 Gy×2-3 f照射阴道粘膜。
►对于因全身状况无法耐受手术的子宫恶性肿瘤患者，宫外扩散的风险决定选择联合行“联合外放疗+近距离放疗”或单纯行“近距离放疗”。用于根治性治疗的近距离放射治疗剂量应基于临床情况个体化。如果条件许可，应使用图像引导下治疗。基于现有的最佳证据，如果单独使用近距离放射治疗，应将至少48Gy的EQD2 D90递送至子宫、宫颈和阴道上部1-2cm，如果联合使用“EBRT+近距离放疗”，剂量应增加至65Gy。 如果MRI用作治疗计划的一部分，则GTV的靶区剂量将是≥80Gy的EQD2。
●间质近距离放射治疗
►间质近距离放射治疗是一种先进的技术，将多根针/导管插入到大体病灶/靶区中。对于不可能进行腔内近距离放疗或解剖学有利于行间质近距离放疗的病例，间质近距离放射治疗可能是首选，以最大程度地增加对靶区的剂量，并尽可能减少对危及器官（OARs）的照射剂量。三维治疗计划可以使用剂量-体积直方图在CT和/或MRI上勾画出靶区和OARs的体积。剂量和分割取决于先前放疗的照射剂量、靶区体积和OAR剂量。
妇科癌症生存者原则（UN-B）
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躯体影响
●妇科癌症治疗通常包括手术、化疗、激素治疗、放疗和/或免疫疗法。这些治疗会引起急性、短期和长期毒性。
●手术方法可能很广泛并可能引起各种风险，诸如：形成粘连进而引起疼痛和可能导致小肠梗阻、尿路或胃肠道并发症（如失禁、腹泻）、盆底功能障碍（表现为各种排尿、排便和/或性功能影响）和淋巴水肿。
●化疗药物有所不同，尽管常用的治疗方案可能会引起神经毒性、心脏毒性、发生血液系统恶性肿瘤以及认知功能障碍等重大风险。
●长期缺乏雌激素可能会引起潮热、阴道干燥和骨质丢失等症状。
●放疗可能会引起长期并发症（例如纤维化、外阴萎缩），并使患者容易患皮下组织和/或邻近放射野下方器官的第二癌症。
●免疫疗法的使用正在兴起，迄今为止，这些疗法的长期效果尚不清楚。
社会心理影响
●患癌后的社会心理影响可能包括心理影响（例如抑郁、焦虑、对复发和身体形象改变的恐惧），经济影响（例如返回工作、保险问题）和人际关系影响（例如关系、性、亲密感）。
临床方法
●所有妇科癌症生存者应定期接受一般医疗照护（侧重慢性疾病管理）、监测心血管疾病危险因素、建议接种疫苗并鼓励采用健康的生活方式。
●为了评估妇科癌症的近期和远期影响，临床医生应全面记录患者的病史，进行彻底的体检，并进行必要的影像学和/或实验室检查。
应询问所有妇科癌症患者（无论是否具有性活跃）关于泌尿生殖系统症状（包括外阴阴道干燥）的问题。建议转诊给适当的专业服务人员（例如，物理治疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗）。由于大多数妇科癌症治疗方法都会导致性功能障碍、早期绝经和不育，因此需要特别注意由此产生的医疗影响和社会心理影响。
●建议在放疗后使用阴道扩张器和保湿剂。
●与所有涉及癌症生存者治疗的临床医生（包括初级保健临床医生）的沟通和协调至关重要。建议向癌症生存者提供其治疗的摘要，并提供随访建议。
其它指南
●见《NCCN心理痛苦管理指南》
●见《NCCN戒烟指南》
●见《NCCN癌症生存者指南》
分期（ST-1）
ST-1
子宫内膜癌的分期
英文版
中文版
ST-2
子宫内膜癌的分期（续）
英文版
中文版
ST-3
子宫肉瘤的分期
英文版
中文版
END
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