📖文献速递 | 改良外剥内扎术加聚桂醇注射治疗混合痔疗效观察
《中国临床医生杂志》
2017年第45卷第2期
改良外剥内扎术加聚桂醇注射治疗混合痔疗效观察
张配远(河南省长葛市人民医院肛肠科 461500)
范学顺、来丽霞(中日友好医院肛肠科 100029)
摘要：
目的：观察改良外剥内扎术加聚桂醇注射治疗混合痔的临床疗效。
方法：将120例混合痔患者随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组采用改良外剥内扎术加聚桂醇注射，对照组采用外剥内扎术治疗。
结果：两组疗效比较，差异有显著性（P＜0.05 ），治疗组较对照组具有明显优势；但两组总有效率比较，差异无显著性（P＞ 0.05）；两组术后肛缘水肿及肛门坠胀对比，差异有显著性（P＜0.05 ），治疗组优于对照组；两组术后疼痛差异无显著性（P＞ 0.05）。
结论：采用改良的外剥内扎术加聚桂醇注射治疗混合痔疗效确切，和传统的外剥内扎术相比，在减少肛缘部皮肤水肿、术后肛门部坠胀不适方面确实具有明显的优势 。
关键词：
外剥内扎术；聚桂醇；混合痔
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.2095-8552.2017.02.029
混合痔是临床上常见病及多发病，它是由于反复机械刺激、慢性炎症等因素导致肛垫病理性增生，静脉丛逐渐淤血扩张，最终因血液循环受阻使得肛垫下垂出现便血、疼痛或者嵌顿坏死，严重影响患者生活质量[1-3]。传统的混合痔外剥内扎术是由Miles在1919年提出的，后来逐渐演变和改良成为Milligan-Morgan术及外剥内扎术，作为一种经典术式，因其疗效确切，被广泛用于临床。该术式的理论基础是静脉曲张学说,将曲张的外痔静脉团剥离并切除，将曲张的内痔静脉团予以结扎，同时解决了外痔和内痔的问题，但术后疼痛明显，常并合水肿、肛门坠胀等不适[4]。笔者采用改良的外剥内扎加聚桂醇注射治疗混合痔取得了满意效果，与传统的外剥内扎术比较，新术式术后并发症明显较少，复发率较低，易于被患者接受，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2015年7月至2016年1月河南省长葛市人民医院收住院的符合手术指征的混合痔患者120例，所有入组手术患者均符合《中医病证诊断疗效标准》[5]：Ｉ期：便血，色鲜红，或无症状，肛门镜检査：齿状线上方黏膜隆起，表面色淡红；Ⅱ期：便血，色鲜红，伴有肿物脱出肛外，便后可自行复位。肛门镜检查：齿状线上方黏膜隆起，表面色暗红；Ⅲ期：排便或增加腹压时，肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或用手法复位，甚至可发生嵌顿，伴有剧烈疼痛，便血少见或无。肛门镜检查：齿状线上方有黏膜隆起。表面多有纤维化。随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组采用改良的外剥内扎加聚桂醇注射术，对照组采用外剥内扎术治疗。治疗组中男33例，女27例；年龄23～63岁，平均41.5岁，病程0.5～20年；Ｉ期12例，Ⅱ期20例，Ⅲ期28例。对照组中男28例，女32例；年龄20～58岁，平均39.8岁，病程1～18年；Ｉ期9例，Ⅱ期24例，Ⅲ期27例。两组患者性别、年龄、病程和临床分期差异均无显著性(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
治疗组患者取侧卧位或截石位，铺无菌巾，肛周及肛门区域常规碘伏消毒。1%利多卡因局部浸润麻醉，手术时根据患者外痔及内痔痔核的分布情况选择和设计手术切口，术中注意要保留足够的皮肤桥及黏膜桥。一般情况下，钳夹截石位11点外痔并轻轻提起，自外端剪开皮肤，剥离痔静脉团至齿状线处。用中弯止血钳自基底部连同相连的内痔组织一并钳夹，10号针线从钳下“8”字缝扎。松钳，剪去除大部分的痔核组织，适当保留残端，避免术后线结滑脱。然后修剪切口，并适当延长切口，使切口成为两头稍尖、中间略宽的柳叶状梭形切口。同法处理3、7点外痔。在肛门镜下引导下，取聚桂醇原液均匀注射在结扎点以外的隆起及松弛黏膜下，以充盈为度，总量为6ml。取亚甲蓝稀释液创面及创缘注射，以长效镇痛。创面充分止血后，凡士林油纱条填塞压迫，塔形纱布加压包扎。对照组患者取侧卧位或截石位，铺无菌巾，肛周及肛门区域常规碘伏消毒。1%利多卡因局部浸润麻醉。一般情况下钳夹截石位11点外痔并轻轻提起，自外端剪开皮肤，剥离痔静脉团至齿状线处。用中弯止血钳自基底部连同相连的内痔组织一并钳夹，10号针线从钳下“8”字缝扎。松钳，剪去除大部分的痔核组织，适当保留残端，避免术后线结滑脱。同法处理3、7点外痔。取亚甲蓝稀释液创面及创缘注射，以长效镇痛。创面充分止血后，凡士林油纱条填塞压迫，塔形纱布加压包扎。两组患者木后均卧床休息，3个小时内勿下床活动，当日尽量控制大便。两组患者术后均常规应用抗生素及止血药物3天，以预防感染及出血。术后当天流质饮食。第二天正饮食，适当口服润肠通便药物，每日便后肛肠中药熏洗坐浴，局部应用康复新液和凡士林油纱条换药治疗。注意观察术后24小时出血情况，对症处理。如有尿潴留，给予留置导尿管。
1.3 疗效标准
①临床疗效标准：治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，创面完全愈合；显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，创面基本愈合；有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，创面部分愈合；无效：症状体征均无变化或创面未愈合[5]。
②术后肛门部疼痛观察指标评分参照VAS评分标准进行评分(VAS评分标准：0分：无痛。3分以下：有轻微疼痛，能忍受；4—6分：患者疼痛以及影响到睡眠，但能够忍受；7-10分：患者有强烈疼痛，不能忍受，影响饮食及睡眠)。
③术后肛缘部皮肤水肿观察指标：水肿面积小于0.5㎝²评定为1分；0.5～1.0㎝²评定为2分；1.0～2.0㎝²评定为3分；2.0㎝²以上评定为4分。
④术后肛门部坠胀不适观察指标：肛门部轻微坠胀不适评定为1分；肛门部坠胀不适不伴有便次增多评定为2分；肛门部坠胀不适伴有便次增多评定为3分；肛门部坠胀不适伴有便次增多及小腹部坠胀不适等评定为4分。
1.4 统计学处理
采用SPSS软件包18.0进行分析，计量资料比较用t检验，计数资料比较用X²检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
两组疗效比较见表1，差异有显著性(P＜0.05)，治疗组较对照组具有明显优势；但两组总有效率比较，差异无显著性(P＞0.05)；两组术后肛缘水肿及肛门坠胀评分对比，差异有显著性(P＜0.05)，治疗组优于对照组；两组术后疼痛评分差异无显著性(P＞0.05)(表2)。
表1 两组疗效比较(例)
表2 两组术后水肿、坠胀、疼痛情况比较(分)
3 讨论
《素问·生气通天论》中记载“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，这里的筋脉横解有血管迂曲扩张之意[6]。痔的很重要的一种病理变化就是新生血管过度生产，伴随静脉曲张及动静脉交通支形成，痔切除标本的病理检查发现痔存在许多血管扩张结构。外剥内扎术作为经典术式，很好地解决了混合痔静脉曲张的问题[7]。它依据静脉曲张学说，采用梭形放射状切口切除外痔部分，并剥离曲张的静脉团，内痔部分采用丝线结扎的方法，使其自然脱落，避免了直接切除引起大出血。同时创伤使局部的组织产生无菌性炎症，纤维化黏连，达到固定肛垫的作用。但也存在很多术后并发症，如术后肛门部疼痛、肛缘部皮肤水肿、肛门部坠胀不适等。所以临床治疗多在外剥内扎术式的基础上，向着创伤小、痛苦轻、恢复快的方向发展。采用混合痔外切内扎结合聚桂醇注射术治疗混合痔，在术后疼痛、水肿、复发率方面，明显优于单纯性混合痔外切内扎术[8]。周钰杰在临床研究中发现，单纯的混合痔外切内扎由于缺少适当的手术补充手段，存在着切口偏大、术中结扎组织过多、容易引起肛门狭窄的风险，而且会加大肛门局部组织的剪切力，增加术后出血的可能。混合痔外切内扎结合聚桂醇注射术治疗混合痔符合现代医学微创的原则，在减少术后疼痛、水肿、出血、尿潴留等方面具有明显的优势。
混合痔外剥内扎术式改良方面，在外痔的切口设计上，采用两头稍尖、中间略宽的柳叶状梭形切口，充分体现了爱护肛门，减少病痛的原则[9]。根据痔体的大小决定切口创面的长短，一般切口长与宽的比例设定为4：1，宁长勿短、宁窄勿宽，有利于切口引流并且能够预防切口水肿。不要求将所有的外痔全部切除，重要的是要保护肛门的功能，要重视黏膜桥和皮肤桥的保留，实现切口的肛周力学平衡，尽量不要将切口集中于肛门的一侧，应将切口均匀地分布在肛门的周围。如果一侧外痔偏多，另外一侧即便无外痔，也可做几个对称的切口以避免术后肛门部水肿。在内痔结扎方面，一般先选择母痔区或者比较大的内痔进行悬吊结扎，采用大圆针10号线缝扎内痔基底，可以适当带有部分肌层组织，使黏膜下组织和肌层产生无菌性炎症和局部的纤维粘连，借助这种粘连将下移的肛垫上提，并固定和附着在肌层，从而间接达到治疗脱出的目的[10]。结扎时尽量不要将所有的内痔结扎在１个平面上，要使之错落有致，避免肛门狭窄，保证远期效果。
聚桂醇是目前欧美国家临床应用最广泛的硬化剂药物主要应用于静脉曲张、血管瘤、内痔等的硬化治疗[11]。聚桂醇具有硬化和止血的双重作用，其机制是直接损伤血管内皮，促进血栓的形成，黏附于注射部位的血管内，继而产生炎性病变和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞，从而达到硬化和止血的目的[12，13]。注射时要注意不要将药液注射到齿状线以下，一定要保证注射到内痔以及齿状线松弛的直肠黏膜下，并且遵循“见痔进针、退针给药、先小后大、饱满为度”的方针[14]。肛门镜下用口腔科5ml注射器抽取聚桂醇原液，选定内痔的中心区域为进针注药部位，即齿状线上2cM左右直肠下端黏膜隆起及松弛的直肠黏膜下，顺序为先小后大，避免掩盖小的痔核。见到痔核后进针，边退针边给药，避免刺入过深，伤及其他脏器。饱满为度，每个点注射0.5～1ml，以局部组织发白、逐渐稍稍鼓起为度。消痔灵曾是临床上经常使用的运用于治疗内痔的注射剂，局部注射后可使内痔产生化学性炎症，硬化，从而使内痔萎缩直至消失。但是在局部麻醉作用消失后，有部分患者会肛门直肠疼痛，下坠感明显，易出现迷走神经兴奋引起血压下降，注射过多还可导致局部直肠黏膜溃疡及出血[15]。聚桂醇注射法是通过将聚桂醇注射到痔核组织内以及松弛的直肠黏膜下，从而使局部组织产生无菌性的炎症反应，引起局部和周围组织的纤维化，包绕痔内的静脉及小动脉，使痔核和外界组织相隔离，形成－层相对的保护层，避免了出血的发生。同时局部组织的缺血，又使得局部血管缺血闭塞，使痔体组织失去供养，痔核慢慢萎缩变小，直至消失[16]。
采用改良的外剥内扎术加聚桂醇注射治疗混合痔疗效确切，和传统的外剥内扎术相比，在总体疗效上较好，虽然在术后疼痛方面和传统的手术相比差异无显著性，但在减少肛缘部皮肤水肿、术后肛门部坠胀不适方面确实具有明显的优势。改良的外剥内扎术，切口较传统的切口细长，更加有利于引流，更加注重保护肛门的功能，避免术后肛门狭窄。注射聚桂醇可有效地固定下移的肛垫，使痔组织血管腔闭塞、血管内血流缓慢，消除或减轻静脉的充血和扩张，使痔体发生萎缩，明显提高了临床效果，减少了术后并发症。