病例分享 | 胃底巨大孤立曲张静脉组织胶联合硬化剂、钛夹治疗1例
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胃底巨大孤立曲张静脉组织胶联合硬化剂、钛夹治疗1例
简要病史：
患者杨某，男，56岁，乙肝硬化病史5年，2月内出现3次血便。既往无高血压、糖尿病、冠心病、肾病等病史，无手术外伤及药物过敏史。
入院诊断：
肝炎肝硬化（乙型）失代偿期 上消化道出血
胃镜检查：
胃底大弯侧可见孤立巨大团块状曲张静脉，可见出血点，红色征阳性，暗蓝色。
胃镜诊断：
胃底静脉曲张破裂出血（IGV1型）。
为明分流道血流方向，行门静脉系统成像：1.门静脉高压，侧支循环开放-食管胃底静脉曲张，胃肾分流2.肝硬化 脾大。
门静脉影像：
术前CT门脉成像（正位）
术前CT门脉成像（后位）
药物选择：
聚桂醇注射液，组织粘合剂
手术过程：
征得患者家属知情同意，于2017-5-22行胃镜张静脉钛夹夹闭及组织胶、硬化剂栓塞联合治疗。
患者胃底孤立静脉团入口处在胃底大弯侧脾区右下侧，出口在胃底大弯侧的左下侧。术中在胃底自孤立静脉曲张入口处（脾区侧）开始打钛夹，第一个点没有完全夹闭静脉，第三个点静脉夹破，有稍许渗血，共夹闭四次。因静脉团上部夹闭后所留静脉腔较大，为节省组织胶，在该静脉腔上不完全夹闭一处。共用微创和谐夹五枚。注胶时。拟以硬化剂+组织胶+硬化剂“三明治”方法注射五点，注射顺序为先中间三点，然后出口侧，最后入口侧，第一点选择静脉夹破处上方进针。每点硬化剂1～2ml，组织胶2ml，硬化剂2ml冲管。第一点注射完毕，静脉夹破处渗血即停止。第二三点在第一点的左右两侧注射，第四点在静脉团的出口处注射，第五点拟选静脉团入口处注射，因第一枚钛夹夹闭不严，第二点注胶时已逆行至入口处，故未行注胶即已实变，不再处理。此次共注射四点，该静脉团完全实变。使用组织胶8ML/16支，硬化剂22ml，硬化针（23G）2支。
术后建议：
暂禁食24小时，常规应用抗生素、抑酸及保护胃黏膜药物。复查CT门脉成像，治疗1个月后复查胃镜。
术后10天复查胃镜及CT门脉成像：
术后CT门脉成像（正位）
术后CT门脉成像（后位）
术者治疗经验
1
胃底孤立静脉曲张（IGV1）一般存在胃肾分流道，巨大者难以套扎，常规组织胶治疗又易引起异位栓塞。先打钛夹可以先行阻断或减缓血流，使随后组织胶治疗顺利进行，不易发生异位栓塞。
2
术前应CT门脉成像检查，弄清静脉团的血管走行，以做到心中有数，提前规划好治疗方案。
3
术中自静脉团入口向出口分若干点打好钛夹，将血管分隔成若干血管腔，阻断或减缓血流。如分隔开的血管腔较大，可用钛夹不完全夹闭，以减少容积，节省组织胶用量。不要惧怕钛夹夹破血管，及时注胶就可以封堵出血点。
4
注胶时采用硬化剂+组织胶+硬化剂“三明治”方法注射，每次注胶后以2～4ml硬化剂冲管，避免硬化针堵针，以继续使用。
5
为防组织胶粘连镜头及活检孔，操作前以硅油涂抹镜身及镜头，注胶时镜头适当保持距离，并不断注水冲走溢出的胶末。
6
自2016年5月至今年6月我们已完成26例胃底孤立静脉曲张的钛夹联合组织胶治疗，无一例发生异位栓塞。
专家简介
叶东 主治医师
主治医师，河北省邯郸市传染病医院内镜室。长期从事各类急慢性肝病、肝硬化及其并发症的诊治，从事内镜诊治工作四年余，熟练掌握硬化、套扎、组织胶及钛夹夹闭等内镜治疗技术，独立完成食管胃底静脉曲张胃镜治疗1600余例。
微信号：硬化网