液体治疗用于恢复和维持组织灌注，是几乎所有危重症病人常规治疗的一部分，然而过多液体输注导致的容量超负荷会对患者预后产生严重的负面影响。在重症患者液体复苏最初阶段，应输注大量液体进行液体复苏，一旦血流动力学监测可用，应通过患者的容量状态和液体反应性评估优化液体治疗[1]。针对ICU患者液体反应性评估以及如何避免液体超负荷，2021年欧洲重症医学会（ESICM）年会展开了许多讨论。在预测液体反应性时，评估方法包括静态指标和动态参数，其中动态指标监测要优于静态指标，Sheila Myatra教授在大会报告中也着重指出当动态监测液体反应性方法可以使用时，推荐使用动态监测[2]。
图片来自Sheila Myatra. Prediction of fluid responsiveness: what's new in 2021? 2021 ESICM针对目前预测液体反应性的方法，主要包括基于被动抬腿（PLR）试验、心肺交互作用的方法、补液试验等。PLR是比较可靠的预测液体反应性的方法，既可用于非机械通气患者也可用于机械通气患者[2]。心肺交互作用主要是指机械通气过程中产生的胸内压周期性变化对心排血量（CO）和血压的影响，包括脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）、潮气量试验（TVC）；下腔静脉呼吸变异度（ΔIVC）、呼气末屏气试验（EEOT）、下腔静脉呼吸变异度（ΔSVC）等[2,3,4]。常规的液体冲击试验是在短时间内注入300-500ml液体，输注速度、液体类型和持续时间都没有标准化的方式，为了限制不良的后果，最近提出了小剂量补液试验，即将100ml胶体在大于1分钟时间内注入患者体内，监测液体反应性，甚至提出了10秒补液50ml的微补液试验[5]。
图片来自Olfa Hamzaoui. What are the haemodynamic effect of a fluid challenge? 2021 ESICM.
然而，各种指标都存在一定的局限性，不可依赖单独某一项指标指导容量管理，应当结合其他指标综合评估，Sheila Myatra教授在大会报告中也着重指出，“没有一项监测指标是完美的，将各种动态指标与临床评估相结合是必要的”[2]。最近的研究侧重于改进现有的动态指标，开发创新的预测方法，各优缺点总结如下表[3]。表1：液体反应性评估测试中，血流动力学监测方法及优缺点总结[3]。
EEO，呼吸末闭塞；IAH，腹内高压；SB，自主呼吸；VT，潮气量。2021 ESICM关注液体反应性监测，降低患者液体正平衡
通过PLR诱导心搏量（SV）改变来指导脓毒性休克的个体化管理，可有效降低液体正平衡[6]
被动抬腿试验评估液体反应性的可靠性已得到证实，FRESH研究是一项前瞻性、多中心、随机临床试验，纳入美国和英国的13家医院脓毒症休克成人患者124人，其中干预组（n=83），对照组（n=41）。干预组：在任何液体治疗或使用血管加压素前进行PLR，如果SV在PLR反应中增加≥10%，则认为有液体反应性，继续使用液体治疗；若<10%，则认为无液体反应性，推荐血管升压药作为优化血流动力学的首选疗法[7]。2021 ESICM大会公布的FRESH事后分析探讨了PLR引导的SV改变的监测对液体管理的指导作用。结果表明，使用PLR诱导SV改变来指导脓毒性休克患者的个体化管理，可有效降低液体正平衡；只有当液体能有效改善灌注时（SV改变≥ 10%）才给予液体，会提供更有效的液体管理，而不会增加血管加压药的需求和治疗时间。
右侧两图来自2021 ESICM poster：Fluid responsiveness and vasopressor use in patients with septic shock，左侧图根据poster数据制作使用PLR和补液试验诱导SVV改变指导液体治疗可有效减少补液量及降低病死率[8]
本次大会报道的一项回顾性研究，纳入40例ICU病房AKI患者。患者随机分为两组，A组为采用监测CVP/DCVP（中心静脉压/校正后中心静脉压）管理容量状态，B组为采用超声心动图监测被动抬腿（PLR）和液体刺激引起的每搏量变异（SVV）优化容积状态。研究结果发现，48 h后A组比B组补液量更大，机械通气（MV）需求量更高，机械通气持续时间更长，脱机失败患者更多，血管加压药需要量更大，且A组的死亡率明显高于B组。
图片根据eposter（Fluid Management In Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: Role Of Noninvasive Assessment of Stroke Volume.）数据制作监测ICU患者液体反应性，避免患者液体超负荷是ICU永恒的话题，除了使用血流动力学指标监测患者液体反应性外，正确选择液体类型及使用缩血管药物也可以避免液体超载：胶体由于分子量大，在血管内留存时间更长，因此在液体管理中加入胶体可以减少补液量，避免液体超负荷的发生。人血白蛋白是唯一的天然胶体，SWIPE研究显示使用20%浓度人血白蛋白可以显著降低ICU患者早期液体正平衡[9]。高胶人血白蛋白溶液可以提高胶体渗透压，限制水肿的形成，并改善血管内皮功能，且与利尿剂联合使用可增加血流动力学稳定性[10]。另外，人血白蛋白因其多效的生物特性，可以保护糖萼，保护血管内皮完整性，从而改善微循环，也可以与多种物质结合进而发挥物质运输作用，对ICU患者液体管理意义重大[11]。
图片来自Daniel De Backer. Fluids or vasopressors? Or both? 2021 ESICM.Daniel De Backer教授在本次大会上指出，在脓毒症患者中与单独使用液体治疗相比，联用缩血管药物能减少脓毒症患者的补液量[12]。研究也显示，在脓毒性休克患者中早期使用去甲肾上腺素可以提高心输出量，改善微循环，同时避免液体超负荷[13]。2021 ESICM大会发布的拯救脓毒症运动指南也更新推荐：对于脓毒性休克的成人，建议从外周开始使用缩血管药物以恢复平均动脉压，而不是推迟到中心静脉通路建立后才开始使用[14]。液体治疗是危重患者常规治疗的重要部分，早期液体复苏易造成患者容量超负荷，因此临床上常通过动态评估液体反应性来避免液体正平衡的发生，依靠单一的监测来做出临床决定可能会导致不良结果，还应结合临床上输液的风险和益处共同决定。另外，危重病人可能有复杂的血流动力学表现，因此液体治疗不应仅根据是否存在液体反应性，还必须考虑是否存在血流动力学不稳定的迹象，以及是否存在液体超载的风险。
液体类型的选择也是重症患者液体管理中一直争论的话题，但在避免液体超负荷方面，人血白蛋白以其天然胶体的优势可以明显的减低补液量，且其生物多效性会给重症患者带来许多液体治疗之外的益处，比如抗氧化作用和改善微循环功能等。
此外，使用缩血管药物，特别是在脓毒性休克补液中，可以避免患者超负荷的发生。但使用缩血管药物可能增加前负荷，潜在影响患者液体反应性。因此，需要紧密监测患者的液体反应性。
最后需要指出的是，液体超负荷不能完全避免，在适当时机应通过利尿剂或者肾脏替代治疗等有效治疗手段减少不良事件。
彭志勇
· 中华医学会重症医学分会委员暨湖北省候任主任委员· 中国研究型医院学会危重医学专业委员会副主任委员· 欧洲重症学会急性肾损伤/CRRT专业委员会委员国际指南/共识 （ADQI及KDIGO）的执笔者和参与者。Joural of Critical Care (USA) 、Blood Purification (Europe)编委等。研究方向：脓毒症急性肾损伤机制（氧化应激/炎症反应）；生物标志物的筛选及优化1. Vincent JL. Fluid management in the critically ill. Kidney Int. 2019 Jul;96(1):52-57.2. Sheila Myatra. Prediction of fluid responsiveness: what's new in 2021? 2021 ESICM.3. Shi R, Monnet X, Teboul JL. Parameters of fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care. 2020 Jun;26(3):319-326.4. 刘妍,朱光发. 机械通气时的心肺交互作用及其评估手段研究进展[J]. 中国医药,2020,15(3):459-462.5. Olfa Hamzaoui. What are the haemodynamic effect of a fluid challenge? 2021 ESICM.6. I. Douglas, et al. Fluid responsiveness and vasopressor use in patients with septic shock. 2021 ESICM.7. Fresh study：Douglas I et al. Fluid Response Evaluation in Hypotension and Shock: A Randomized Clinical Trial. CHEST 2020; 158(4):1431-1445.8. H. Effat. Fluid Management In Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: Role Of Noninvasive Assessment of Stroke Volume. 2021ESICM.9. Mårtensson J, Bihari S, et al. Small volume resuscitation with 20% albumin in intensive care: physiological effects[J]. Intensive care medicine, 2018, 44(11): 1797-1806.10. Wiedermann CJ. Phases of fluid management and the roles of human albumin solution in perioperative and critically ill patients. Curr Med Res Opin. 2020 Dec;36(12):1961-1973.11. Bernardi M, et al. Gut 2020 Feb 2612. Daniel DE BAKER. Fluids or vasopressors? Or both? 2021 ESICM.13. Hamzaoui O, Shi R. Early norepinephrine use in septic shock. J Thorac Dis. 2020 Feb;12(Suppl 1):S72-S77.14. Evans L, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-e1143.
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