『心血管』处方：高血压从痰、从风--详细论冶--沈绍功
【高血压从痰、风论冶】中医没有高血压病的病名。根据临床表现，主要相当于“眩晕”，部分包含“头痛”和“肝阳上亢”。现代医家在继承的基础上对高血压病展开了深入的探索。从病本上认为素体阴阳偏盛偏衰,禀赋不足，脏腑亏损之故；病因上精神紧张，情志不遂，饮食失节，劳逸无度，环境恶化等为其诱因；病机上归纳为风、火、痰、瘀、虚；病位上以肝肾为主，涉及心脾；证类上归结为“肝阳上亢”，“肝风上扰”，“肝肾阴虚”为主；治法上总结出“清热平肝”、“镇肝熄风”、“滋水涵木”、“祛痰化湿”、“活血化瘀”等法；组方上以“天麻钩藤饮”、“镇肝熄风汤”等为代表方；药理上发现不少单味中药含有效降压成分。1、高血压病“毒损心络”观的新思路沈师临证实践发现：当今社会，高血压病者苔腻常为多见，而血循不畅的舌质紫黯、舌下静脉显露的瘀证亦并非少见，痰和瘀的致病在高血压病中日趋增多。因此，沈师提倡“毒损心络”观的新思路。（1）病因与发病：痰瘀互结是原发性高血压病的启动和促进因素。一般年轻患者以痰浊、瘀血为主，如高脂血症、肥胖、烟酒过量等导致气血津液代谢紊乱，津停为痰，血留为瘀，痰瘀互结，损伤络脉，又进一步导致气血运行逆乱，痰迷瘀闭，可见眩晕；久则导致脏腑虚损，进一步加重痰瘀互结和对络脉的损伤。老年患者多以正虚为主，兼夹痰瘀，临床上眩晕、头重、胸闷、腰盩与舌质紫黯、瘀斑瘀点、舌苔黄腻并见。（2）病机特点：毒损心络是原发性高血压病的核心病机。络病是由于多种因素导致络脉痹阻、气血津液运行不畅的一类病证，主要表现为血证、痹证、中风、疼痛和眩晕等。以叶天士为主的医家提出“络病学说”的三大特点：①病程长，病根深伏，邪正胶凝，病势缠绵，多属沉疴痼疾，为难治难愈病证；②病性错杂，涉及多脏腑功能紊乱；③虚实互动，痰瘀互结，损伤络脉。原发性高血压病起病隐匿，病程较长，证候复杂，涉及多脏腑，且病机以痰瘀互结、损伤络脉为核心，符合络病特征。而原发性高血压病发生的主要病理生理基础是血管内皮细胞的凋亡破损及其功能失调，因而认为痰瘀互结、毒损心络是原发性高血压病的核心病机。（3）痰瘀同治有利于镇肝熄风、滋水涵木：痰瘀互结、气血运行逆乱是肝阳上亢、化火动风的病机基础。镇肝熄风是去其标实，恢复气血运行，脏腑功能正常才是治本。痰瘀同治，其根本目的即是恢复气血的正常运行，是镇肝熄风的基础和保障。痰瘀同治也有利于滋水涵木。总之，镇肝熄风、滋水涵木等法，必须以痰瘀同治为前提和基础。2、组方单元高血压病痰瘀互结证十分多见，沈师主张痰瘀同治，自拟“祛痰平肝汤”，其组方：莱菔子10g，泽泻10g，川芎10g，钩藤15g(后下)，方中莱菔子、泽泻分利两便，使邪从两便而解。川芎化瘀，升清透窍。钩藤平肝，治肝风之标。四药相伍升清降浊，可通用于原发性高血压病痰瘀互结、毒损心络证。3、调治序列沈师认为高血压宜分期序列调治：（1）初期先痰后瘀，祛痰不忘化瘀。原发性高血压病初发、初诊或治疗的初期，患者出现眩晕、头重、苔腻、脉滑，尤其出现苔腻。是痰瘀互结、毒损心络的表现，治疗以祛痰为主，佐以化瘀、通腑。投沈师祛痰平肝汤（由钩藤、泽泻、川芎、莱菔子4味组成）合温胆汤为主方，选加车前草、草决明、丹参。（2）中期痰瘀同治，平肝勿忘和胃。治疗中期，苔薄不腻，屡见眩晕，眼目昏蒙，胁满易怒，郁闷不舒，甚则肢麻耳呜，苔黄质红，脉弦或数，为肝阳上亢。祛痰平肝汤合珍决汤为主方，选加葛根、生山植、石菖蒲、郁金、焦三仙、生鸡内金。珍决汤组成：由珍珠母30g，白菊花10g，草决明30g3味组成。主治肝阳亢盛之高血压病。其中珍珠母为珍珠贝的贝壳，含92％以上的碳酸钙，5％的硬蛋白，性寒味甘，功专平肝潜阳，清肝明目。白菊花含挥发油和氨基酸，现代药理证实其可扩张冠状动脉而明显增加冠脉流量，扩张周围血管而降血压，功专疏风清热，平肝明目。草决明又称决明子，含蒽醌类，现代药理证实其有降血脂、降血压作用，特别能降舒张压，功专滋水涵木、清肝明目、润肠通便。临床应用还要加味：草决明有润肠通便作用，如见便溏者，一则用量减为15g，二则选加煨葛根、炒白术、木香；清肝可选加夏枯草、薄荷、生栀子、地龙、羚羊角粉(冲)；平肝可选加生石决明、灵磁石、生龙骨、天麻；疏肝可选加柴胡、香附、川楝子、炒橘核、沉香粉冲。（3）末期虚实夹杂，以虚为主，补虚要调肾中阴阳。治疗末期，血压稳定，眩晕，腰盩，苔薄不腻，脉沉细，为肝肾亏虚，治疗当滋水涵木，以沈师祛痰平肝汤合杞菊地黄汤为主方。滋水可选加女贞子、生杜仲、桑寄生、川牛膝。阳中求阴选加肉桂、仙灵牌、川断、肉苁蓉、菟丝子。气血不足者合补中益气汤化裁，选加生芪、当归、升麻、柴胡等。4、善后防复患者血压平稳后，汤剂减半，从1日1剂改为2日1剂，晚服1次，早、午服脑立清胶囊，服用2～3周。原发性高血压病受情绪、饮食、劳累、失眠等因素影响，容易复发，沈师认为防止复发十分重要。一般有三种形式：一是将获效的方剂，共研细未做成水丸或装人1号胶囊，每次3g，每天2次，连服2～3个月。二是午餐、晚餐后各服加味保和丸3g，早晚各服杞菊地黄胶囊5粒（每粒03g），连服2～3个月。三是重新组成胶囊方。组方原则为既要突出健脾和胃，又要注意滋肾柔肝。