作者：梅又文，黄彪，白宇翔，漆洪波
单位：重庆医科大学附属第一医院产科
引产指临产前通过刺激子宫收缩完成分娩的技术。关于引产，国际有多部指南相继颁布或更新。我国最早于2008年颁布引产相关指南草案，并于2014年更新发布新版指南。在指南的指导下，临床上引产的应用日趋规范化。但部分要点临床仍需继续加强管理。启动引产的时机是临床评估终止妊娠获益将大于继续妊娠。临床上，决定是否引产应全面评估母胎健康状况。我国引产指南（2014）总结的指征包括：延期妊娠: (41周)；妊娠期高血压疾病；母体合并严重疾病需要提前终止妊娠；胎膜早破；严重胎儿生长受限（FGR）、死胎及胎儿严重畸形；羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良等。需要指出的是，疑似巨大儿不作为引产的单独指征。引产的绝对禁忌症等同于阴道分娩禁忌症，如：头盆不称、完全性前置胎盘、活动性生殖道感染性疾病、宫颈癌等；而臀位（符合阴道分娩条件者）、羊水过多、双胎或多胎妊娠、经产妇分娩次数≥5次者则是相对禁忌症。需要强调的是，妊娠合并瘢痕子宫（除外古典式剖宫产术）不是引产禁忌，应鼓励有条件者阴道分娩，但在引产时应避免使用强促宫缩剂，机械方法引产可能更安全。
主要包括：核对引产指征和核实孕周，判断胎儿成熟度，进行胎儿监护，评估并发症情况，和评估宫颈成熟度。其中因宫颈成熟度与引产能否成功密切相关，且决定是否需要促宫颈成熟，因此该评估不可或缺。而宫颈Bishop评分是公认的评估成熟度重要手段，评分超过6分是普遍接受宫颈条件良好的阈值，3分则不成熟，4-5分处于灰色地带。对于评4-5分的孕妇，可根据预测引产成功率较高的因素：经产、足月、PROM、低BMI等参数，个性化决定是否促宫颈成熟。对于宫颈条件不满意的孕妇实施引产前，需促宫颈成熟。包括两种方法：药物法和机械性方法。目前的研究表明，两种方法在引产成功率上无明显差异。故临床上如无禁忌，选择任何方法都是合理的。对于药物法，目前包括两种药物PGE1（米索前列醇）和PGE2（地诺前列酮）。虽然研究表明两种药物在引产效果和安全上无显著差异，但需指出，米索前列醇在我国尚未被批准用于引产，应注意潜在的医患风险。促宫颈成熟的具体方案如下：
目前关于缩宫引产，其最佳剂量、浓度、调整频率和幅度以及最大剂量均不明确。我国指南推荐的方案为：2.5U缩宫素+500ml乳酸钠林格，静脉泵入；起始剂量：8滴/分（2.7mu/min）；调整频率：根据宫缩、胎心情况适时调整，一般20分钟；调整幅度：4-8滴/次，最大滴速不超过40滴/分。当出现胎心监护异常或出现宫缩过频时应停药或减药；然而若调出理想的宫缩模式时是应继续用药还是停药，目前仍不明确。我国指南支持停药，以防出现相关并发症。需要指出的是，药物引产启动的第一产程与自然临产不相同，前者存在潜伏期较长，故也有研究支持应持续用药至进入活跃期。临床应灵活掌握停药或减药时机。另外，为减少引产失败的发生，宫颈条件允许者，应尽早实施人工破膜术，两者联合可提高引产成功率。2018年，一项比较39周引产与期待治疗母儿结局的多中心随机ARRIVEL研究证实，低危孕妇（单胎、无内科及产科并发症）39周时行引产并不增加新生儿发病率，反而会减少剖宫产率和妊娠期高血压疾病发生率。后续的研究表明低危孕妇选择39周引产虽然会增加分娩前住院时间，但分娩后住院时长并未延长，且可明显减少产前门诊随访及检医疗查次数，不会增加资源负担。这些新近的研究似乎支持低危孕妇39周择期引产是合理的，并可能也为临床处理某些情况提供一种选择。比如39周左右，单纯B超提示羊水偏少但未达到现有引产指征的、考虑巨大儿可能者，按照现有的指南，门诊继续随访似乎更为合理，但这无疑会给孕妇带来一定的风险和精神负担；若此时选择引产，ARRIVEL的研究或许让这部分孕妇受益。需要指出的是，ARRIVEL研究毕竟是一项临床试验，其是否有普适性有待进一步说明，且是否符合国内孕妇的实际有待我国数据的证实。
