临产前管理推荐丨AJOG MFM基于循证的产程、分娩及剖宫产管理

产程与分娩无论对于产科医生、助产士还是产妇都是一次巨大挑战。新生命的诞生同时也是最激动、最快乐、最具挑战性的时刻。

尽管一些专业学会已经发布多份关于产程与分娩的指导性文件（如ACOG于2019年11月18日发布的119号文件），但可用于全面涵盖分娩和剖宫产技术方面的所有可能干预措施的资源很少。如ACOG和AAP的围产期护理指南，现在已经出版第8版，但并没有涵盖几种可能的分娩干预措施，也没有包括如何进行剖宫产，其中全世界每年约有超过3000万例剖宫产发生。

AJOG MFM 关于产程与分娩系列计划涵盖的主题见表。主要关注低危、单胎、足月孕妇。临床管理建议综合列表说明，包括推荐等级。一些主题，如产时胎儿监护（和相关干预）、B组链球菌预防、胎粪，麻醉、阴道手术产、多胎妊娠和新生儿护理不包括在内，因为这些主题都需要在本系列后进行广泛的回顾综述。

从妊娠34周到临产的产前会阴按摩

从妊娠34周到临产前每天使用杏仁油行会阴按摩5到10分钟，可降低既往无阴道分娩史孕妇的会阴撕裂风险；会阴切开的风险也会得到降低。经产妇产前会阴按摩后产后3个月内的会阴疼痛率明显下降（Cochrane 综述：4项RCT；2497名妇女）。

因此建议从妊娠34周开始，每天油性按摩会阴10分钟直至分娩（强推荐）。

盆底肌肉训练

妊娠期间盆底肌肉训练会降低产后尿失禁风险。盆底肌肉训练通常包括每天1轮盆底肌肉重复随意收缩，每周至少进行几天，至少持续8周（Cochrane综述：38项RCT；9892名女性）。

因此建议，从大约30~32周开始，一周中至少有几天进行一次或多次盆底肌肉的重复随意收缩，直至分娩（强推荐）。

关于临产的自我诊断教育

自我诊断临产教育一般包括妊娠期间的指导（如产前课程），其中包括关于注意宫缩及持续时间的教育，以评估是假宫缩还是真正临产。与不接受此类教育相比，接受自我诊断教育的孕妇可减少访视次数（RCT；208名妇女）。接受产前辅导教育者能及时到达L&D病房（RCT；1193名妇女）。并减少使用硬膜外镇痛（RCT；1087名妇女）。

因此，建议在产前课程进行关于临产的自我诊断教育（弱推荐）。

X射线骨盆测量

产前X射线骨盆测量增加了剖宫产率，且没有获益。尚无磁共振骨盆测量成像的RCT报道（Cochrane综述：5项RCT；1159名女性）。

因此，不推荐分娩前进行X射线骨盆测量（强推荐）。

每周进行一次剥膜

从37~38周开始每周剥膜一次，可缩短妊娠孕周，并减少超过41周妊娠的几率（Cochrane综述：22项RCT；2797名妇女）。剥膜通常使用超过一个手指插入宫颈和胎膜之间，并360度剥离至少2~4次。对于B组链球菌阳性妇女没有额外风险。

因此建议从妊娠37~38周开始每周进行一次剥膜（强推荐）。

自然临产预测

已经有一些手段尝试预测自发性临产启动。人类昼夜节律导致孕妇易于在傍晚或夜间临产。尚无足够证据阐释气象因素或阴历周期是否对自然临产启动有影响。相反，经阴道超声宫颈长度（TVU-CL）测量是预测自然临产最准确的筛查方法。妊娠37~40周时测得的TVU CL对预测自然临产启动有很好的准确性（图1）。如，TVU CL为5 mm的孕妇94%可在7天内自然临产和分娩，而TVU CL为40mm的足月孕妇在7天内自然分娩的几率<20%（meta分析：5项前瞻性研究；735名妇女）。没有足够证据评估这种干预是否具有成本效益。

如果有意预测自然临产或分娩，可在妊娠期37~38周行TVU CL测量（弱推荐）。

图1 通过阴道超声测量宫颈长度（单位：毫米），在妊娠约37~40周时测量，7天内自然分娩的机会（百分比，以阳性预测值表示）。例如，经阴道超声宫颈长度为5毫米有94%的几率在7天内自然临产分娩，而经阴道超声宫颈长度为40毫米的妇女有<20%的几率在7天内自然分娩。PPV，阳性预测值。AJOG MFM 2020年。

分娩场所

分娩场所是一个有争议和微妙的话题，很难得出任何明确建议。选择包括医院、分娩中心、独立式分娩中心和家。

计划家中分娩

从没有一项强有力的RCT研究计划家中分娩。唯一发表的RCT仅随机分配了11名妇女，由于样本太小，无法得出任何结论（RCT，11名妇女）。具有危险因素或可能不良结局的孕妇应在医院分娩。许多非RCT研究发现，院外分娩可增加围产儿发病率（癫痫发作和神经疾病发病率）和围产儿死亡率（约为正常人的23倍），尤其是初产妇，在家分娩的低风险产妇有大约50%的几率因为分娩过程中的风险或并发症而不得不转院。ACOG认为，医院和分娩中心是最安全的分娩场所。

总之，具有危险因素的妇女应计划在医院分娩（强推荐）。考虑在家计划分娩的低风险妇女应意识到围产儿发病率和死亡率增加（弱推荐）。

计划在分娩中心分娩

低风险孕妇可以在独立式分娩中心（不靠近医院）计划分娩，也可以在靠近医院的分娩中心（位于医院内部或与医院紧密相连）计划分娩。没有关于独立分娩中心的RCT研究。此外，与医院内分娩相比，靠近医院的分娩中心减少了分娩镇痛/麻醉和剖宫产机会，并增加了自发阴道分娩的机会以及产时满意度和母乳喂养时间。但存在一个不太显著的趋势，即医院附近的分娩中心围产期死亡率略升高。一般来说，在分娩中心分娩的低风险孕产妇有大约20%~50%的机会因分娩过程中的风险或并发症而被转移到医院（Cochrane综述：10项RCT；11795名妇女）。

总之，存在危险因素的孕妇应计划在医院分娩。对于低风险妇女，与住院分娩相比，在分娩中心分娩可提高产妇获益和更高满意度（强推荐）。没有足够证据评估独立式分娩中心的安全性和有效性（弱推荐）。

助产人员

助产人员选择包括助产士、持续支持人员（如导乐辅助）、训练有素的助产助手以及医生。

助产士主导的孕期管理

与医生主导的产前和产时管理相比，助产士主导的妊娠管理主要是一种连续性护理模式，包括低风险妇女的产前和产时管理。助产士主导管理可降低早产、区域麻醉、会阴切开术、阴道手术分娩和围产儿死亡的发生率；也可提高自然阴道分娩率和产妇满意度。在分娩时由助产士主导管理的妇女转为医生管理的可能性约为10%至40%（Cochrane综述：15项RCT；17674名妇女）。

总之，建议低风险妇女采用助产士主导管理（强推荐）。

专业人员持续支持

与没有持续支持的常规护理相比，分娩过程有专业人员（通常是导乐人员也包括助产士和护士）持续支持，可减少镇痛、缩短产程、增加阴道自然分娩、减少阴道手术产和剖宫产机会，也可降低新生儿Apgar低评分和产后抑郁发生率，并增加产妇满意度。最有效的支持形式始于临产早期，是持续的，并且不是由医院工作人员提供。这种支持可能包括情感支持（持续在场、安慰和鼓励）和关于产程进展信息。还可包括关于应对技巧和舒适措施的建议（舒适的触摸、按摩、温水浴/淋浴、鼓励活动、促进充足的液体摄入和排泄）以及在需要时代替孕产妇呼叫。与孕妇选择的非专业人士相比，专业人士（如导乐、助产士或护士）的效果更好。应鼓励孕妇在妊娠期间选择导乐，建立关系，并在分娩前讨论相关分娩事务（Cochrane综述：26项RCT；15858名妇女）。

总之，建议在妊娠期及分娩期由专业人士如导乐、助产士和护士给予持续支持（强推荐）。

助产员的培训

在1项巴基斯坦大型簇类RCT（RCT，19557名妇女）中，在中低收入国家培训助产员可使产妇死亡率下降26%和围产儿死亡率下降30%。

因此，推荐在中低收入国家培训助产员（强推荐）。

团队培训

产程与分娩团队（L&D团队）培训包括几个方面，包括团队资源管理、沟通、团队召集、报告、模拟和领导问题。团队资源管理包括工作习惯培训，如共享明确和有价值的愿景，相互信任和信心支持，熟悉领导力，并采用清晰的沟通工具。如，TeamSTEPPS是一个由医疗保健研究和质量机构（AHRQ）支持的资源管理计划，通过解决4个主要问题为团队培训提供支持，包括领导力、态势监测、相互支持和沟通。在簇类RCT（RCT，28536次分娩）中，主要基于团队资源管理的团队训练对产妇和围产儿的结局没有影响。

因此，目前没有足够证据来评估L&D团队训练的有效性（弱推荐）。

延迟入院

延迟入院是在只有具备活跃产程标准后才被允许入院。只有1项RCT评估了这种干预措施。在此RCT中，活跃产程被定义为出现规律的宫缩疼痛和宫颈扩张>3cm。与直接入院相比，直到活跃产程的延迟入院可减少产房占用时间，减少产时催产素使用，减少镇痛需要，提高产妇满意度。剖宫产率相似（RCT，209名妇女）。

因此，如果安全可行，建议当出现规律性疼痛性宫缩且宫颈直径>3cm时入院或入住分娩中心（弱推荐）。

来源： 齐鲁母胎医学论坛