猪苓汤的解析应用
作者/肖相如老师
1 猪苓汤证原文讲解
【原文一】
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）
【猪苓汤方】
猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
【讲解】
本条承接原文第221条、第222条，三条文合参，可见阳明热证误下后有热扰胸膈证（第221条）；有热盛伤津证（第222条）；也有本条所述的津伤水热互结证。
阳明病误下后，热不能除，而津液受伤，又热与水结，蓄于下焦，因而出现津伤水热互结之证。
阳明余热犹存，故脉浮发热为阳明热盛之外在反映；津液损伤，加之水热互结，气不化津，故渴欲饮水；水蓄下焦而不行，则小便不利。
其病机为里热伤阴，水热互结，故用猪苓汤以育阴润燥，清热利水。方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，阿胶甘平育阴润燥，滑石清热利水，甘寒生津。
本证与五苓散证都是有水饮内停，相同的有水肿，小便不利，小腹胀满或疼痛，口渴，发热，脉浮等。
但二者病机治法大有不同：五苓散证是阳郁，气化不利，证偏寒，所以舌质是淡的，苔是白的，虽然口渴，但一般饮水不多，或水入则吐，脉浮是兼有表证；
猪苓汤证是阴虚水热互结，证偏热，所以舌质是红的，舌苔少而干，口渴饮水较多，还可见到咽干口燥，心烦失眠等，甚至可以见到血淋，小便涩痛难出等，其脉浮为热。
【原文二】
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）
【讲解】
猪苓汤证在阳明病篇与少阴病篇的病机是相同的，但两者病因有别。阳明为热盛伤阴，少阴为素体阴虚，最终都可导致阴虚而水热互结，故治法相同。
2 猪苓汤在肾病中的运用
第一、主证
小便不利（尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿不尽）、口渴、心烦失眠、发热。
猪苓汤的小便不利，主要是排尿不通畅、不舒服，与五苓散的小便不利的尿少不完全相同。
原文中还有下利。
后来补充的证有腰酸痛，说明与肾虚有关。
第二、治疗病种
尿路结石、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、乳糜尿、肾盂积水等。
第三、在临床上的两种适应证
一种是阴虚与水湿并见，即在水肿，小便不利的同时，有口渴，心烦失眠，舌红少苔，脉细数等，多见于慢性肾炎或肾病综合征的水肿。
如果，用温阳或激素治疗后，水湿未尽而又化热伤阴者，此时也可用六味地黄汤加淮牛膝、车前子等。
另一种是阴虚与湿热并见，即在尿路刺激征、结石、血尿、小便不利的同时，有口渴，发热，心烦失眠，舌质红，苔根黄腻，脉细数等。
这些多见于尿路感染或尿路结石，此时也可用知柏地黄汤加通草、滑石等利尿通淋之品。
第四、方证的区别运用
1、失眠
阴虚内热的同时，有咽干口燥，舌红苔黄，脉细数者，用黄连阿胶汤；舌红苔少，脉细数者，用青蒿鳖甲汤；舌红苔少，脉细数，有小便不利者，就是猪苓汤证。
2、下利
下利，小便不利，舌淡苔白水滑者，是五苓散证；阳虚明显者，是真武汤证；舌红苔少，心烦失眠，脉细数者，就是猪苓汤证。
3、尿感
急性尿路感染，尿路刺激征明显，舌红苔黄腻，脉滑数有力者，用八正散（车前子、瞿麦、扁蓄、滑石、山栀子仁、甘草、木通、大黄）；
慢性尿感急性发作的时候，舌红苔少，脉细数的，用猪苓汤；有发烧的，小柴胡汤合导赤散，然后用知柏地黄汤加清利的药，如扁蓄、瞿麦、山栀、通草等善后。
4、结石
舌红苔黄腻，脉滑数者，用五金石韦汤；舌红苔少，脉细数的，用猪苓汤。
3 名家经验
岳美中
对于泌尿系统结石，属于下焦湿热者，常用石韦散、八正散、猪苓汤等方剂，虽均主在清利，但其用法各不相同。
如湿热蕴蓄膀胱不甚，出现小便短赤，尿道灼热者，以石韦散为宜；
若湿热较甚，不仅小便短赤或不通，大便亦秘者，当用八正散兼泻二阴；
若湿热踞于下焦，灼伤阴络，尿血者，苦寒清利之品非所宜，若勉为其用，必更损阴液，此时应以猪苓汤治之。
二苓甘平，泽泻、滑石甘寒，清利湿热而不伤阴，阿胶养血止血，而不碍清利。
胡希恕
猪苓为一寒性有力的利尿药，而有消炎解渴作用，与茯苓、泽泻、滑石为伍，协力利尿，复用阿胶止血润燥，故治小便不利、或淋沥、或出血而渴欲饮水者。
又本方解热消炎，故用于泌尿系炎症多效。加大量薏苡仁治肾盂肾炎、膀胱、淋疾、泌尿系感染等均有验。痛甚者可加甘草，灼热甚者可更加少量大黄。
辨证要点是小便不利、或淋痛尿血而渴欲饮水者。
黄煌
猪苓汤为渗利方剂之唯一兼有滋润作用的方剂。《伤寒论》中主治渴欲饮水，小便不利的病证。
综合前辈们的经验，大致可以治疗以下病证：
阴分素亏，而患水热互结，有诸阴虚之证，而小便不利者。
湿热泄泻而口渴者。
阴液不足，复因热邪侵及血分而致尿血或血淋者。
另据东洞翁氏对本方定义：“治小便不利淋沥，渴欲饮水者；小便淋沥，便脓血者（便，指小便）”。
汤本求真氏对此条之按语：“上说能补仲景之不足，故余也从之。以本方用于膀胱尿道之疾患，尤于淋病有奇效也。”
如上所述，猪苓汤对以上病证确有明显的效果。
除此以外，尚可治疗因热伤膀胱之津，造成膀胱气燥，致使气化失常所引起的一切疾患，诸如小便不利，小便失禁淋秘等病证，效果也颇显著。
心烦舌红加栀子；小便赤涩疼痛加生甘草；有脚癣、黄带加黄柏、栀子、甘草；腹痛窘迫合四逆散。
猪苓汤为养阴清热利水之剂，其中有止血的阿胶和清热利尿的滑石，所以用来治疗由实热之邪侵入下焦血分引起的尿血、血淋等证效果甚好。
此类病证为热邪侵入下焦，最易伤耗膀胱与肾之阴液，津枯气燥，失去制约小便功能。
用本方治疗此类病证，加清下焦之火和养肾阴的黄柏、知母，效果更优于原方。