机械通气误区：增加呼吸频率就会改善高碳酸血症

机械通气时高碳酸血症一定提示患者的有效通气（肺泡通气量）不足，临床上很多老师就会通过增加呼吸频率改善高碳酸血症。而这一讲我们就说说增加呼吸频率高碳酸血症一定会改善吗？

先来回顾一下呼吸生理中动脉二氧化碳分压的影响因素：二氧化碳的产量、肺泡通气量。

动脉二氧化碳分压与二氧化碳的产量成正比，与肺泡通气量成反比，而肺泡通气量等于呼吸频率乘以潮气量减去死腔。所以改善二氧化碳潴留理论上我们有四种方法：①减少二氧化碳的生成（镇静、肌松）；②增加呼吸频率；③增加潮气量；④减少死腔。

临床上机械通气的患者一般都会给予镇静、甚至肌松，对减少二氧化碳生成其实没有其他更有效的方法了。而现在机械通气都在要求肺保护，大部分要应用小潮气量通气，所以增加潮气量临床上往往行不通。患者的生理死腔往往是固定的，可以减少的手段有限，我们需要注意的是有没有机械死腔的增加（参考第四讲：流量变化成容量）。从以上分析可以看出，临床上改善高碳酸血症最常用的方法就是增加呼吸频率。

但是，有时我们会发现临床上一些患者（比如AECOPD）增加呼吸频率时并不能改善高碳酸血症，甚至反而会加重。这是什么道理呢？我们在通气模式基础知识中反复强调过呼吸机控制的吸气，即呼吸频率增快时吸气时间是固定不变的，由于呼吸周期缩短，造成呼气时间变短，对于AECOPD这类需要长呼气的患者就会造成呼气不全（呼出潮气量下降，上述公式中的VT指的是有效潮气量，一般用的呼出潮气量），二氧化碳排不出来。这也是AECOPD患者通气的原则“低通气、慢频率、长呼气”的重要原因。

对于ARDS患者以前的原则是允许性低氧和允许性高碳酸血症，近些年专家们对允许性高碳酸血症说的越来越少了，当然是意识到了高碳酸血症的危害，就不再“允许”了。所以这类疾病的指南会告诉大家如果出现二氧化碳潴留时可以增加呼吸频率，但是频率一般不超过35次/分。同样的道理，如果频率过快，呼气时间不足，同样不能改善高碳酸血症。

所以，增加呼吸频率是否可以改善高碳酸血症的关键是增加频率后肺泡通气量是否增加。如果增加频率后造成呼气时间不足，可能反而会使肺泡通气量下降，造成高碳酸血症加重。

小结一下：改善高碳酸血症的重要前提是增加肺泡通气量，临床上常用增加频率来增加肺泡通气量。如果增加频率的同时，患者呼气完全（呼气流量时间曲线归零），则可以改善高碳酸血症，否则高碳酸血症反而会加重。