四水酒石酸钙结石，新型人类肾结石病例报告（中国可能有，只是可能未发现）
J Endourol Case Rep. 2017; 3(1): 192–195.
Published online 2017 Dec 1. doi: 10.1089/cren.2017.0118
PMCID: PMC5734156
PMID: 29279874
Calcium Tartrate Tetrahydrate, Case Report of a Novel Human Kidney Stone
Colin Kleinguetl, MD, ScM,1 James C. Williams, Jr., PhD,2 Samar A. Ibrahim, MD,3 Michel Daudon, PhD,4 Erin T. Bird, MD,1 and Marawan M. El Tayeb, MD1
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Abstract
背景：据报道，四水酒石酸钙是饮食中含有大量酒石酸盐的大鼠泌尿系结石的主要矿物质，但在人类中，只有一次提到以膀胱结石形式存在的酒石酸钙结石，该案例是在非洲。病例介绍：患者是一名 34 岁的白人男性，表现为典型的肾结石症状。CT abd/骨盆（肾结石方案）显示右侧肾盂有一块 2 cm 的无阻塞结石。患者接受了无并发症的右侧经皮肾镜取石术，术后结石完全清除。结石分析很难确定成分，但最终被确定为四水酒石酸钙。结论：这是一个不寻常的案例，因为这是非洲以外有记录的第一个四水酒石酸钙案例。这种类型的结石仅在饮食中含有 dl-酒石酸氢盐的大鼠模型中得到了主要描述。我们的患者是一个身体健康、肌肉相对发达的人，除了他定期服用的维生素和氨基酸补充剂外，没有明显的这种结石来源，这些补充剂含有左旋肉碱（作为酒石酸盐）和胆碱（作为酒石酸氢盐和柠檬酸盐）。这种结石的流行程度目前未知，因为结石分析实验室还没有能力识别它。虽然目前推测补充剂与结石形成之间存在联系，但我们认为这需要进一步调查。关键词：：尿石症，四水酒石酸钙，膳食补充剂
Introduction and Background
尿石症在成人和儿童中都是一个重要的临床问题，在过去的几十年里，它在美国和全球的患病率一直在增加。不同研究的总体患病率各不相同，但在北美可能从 7% 到 13%1 到 15% 或更多。最常见的泌尿系结石类型是由钙制成的，特别是草酸钙，这在年龄较小的群体。结石患病率的增加肯定是多因素的，可能与某些生活方式的选择有关。这些选择包括不良的饮食习惯，例如增加动物蛋白的摄入量（减少水果和蔬菜），以及通常由高糖饮料组成的液体摄入量不足。某些补充剂和维生素也可能在增加肾结石的发生率。在这项研究中，我们展示了一个尿石症病例，它揭示了一种由四水酒石酸钙组成的结石，这可能与使用含有酒石酸盐的饮料补充剂有一定的关联。以前主要在大鼠模型中描述了这种石头的成分。Klurfeld 和 Newland 等人在大鼠中注意到尿石症和肾功能衰竭与含有 dl-胆碱酒石酸氢盐的纯化饮食有关。这些大鼠体内结石的成分直到 Le Bail 等人才确定晶体成分，证实了 Newland 等人发表的红外 (IR) 光谱。并鉴定化合物为外旋酒石酸钙四水合物，形式II。
Presentation of Case
该患者是一名 34 岁的男性，最初就诊于我们的医院，以评估肾结石。他最初于 2017 年 7 月有三枚结石在他就诊前的 2 到 3 个月内排出。在他初次见面时，他描述了尿石症的典型症状，主要是右侧腰痛和间歇性肉眼血尿实验室异常相对不显着（白细胞 [WBC] 计数 8.2，Hb 12.0 和 Cr 1.13）。尿液分析显示 2+ 血液、1+ 白细胞酯酶、阴性亚硝酸盐以及 3 至 9 个红细胞和 WBC。尿培养阴性。就诊时体格检查无异常。完成了腹部/骨盆 CT（肾结石方案），显示右侧肾盂中有一块 2 cm 的无阻塞结石（图 1）。平均 CT值为 825。患者计划在就诊后 2 周内接受右侧经皮肾镜取石术 (PCNL)。
FIG. 1. Preoperative CT abdomen/pelvis (renal stone protocol).
Surgery
PCNL 过程顺利。通过双平面透视建立下极通路，第立通路后使用单步球囊扩张系统将管道扩张至 30F。然后使用超声波碎石。术中发现这枚结石很硬。一根 10F Cope 肾造瘘管留在上极作为肾造瘘管，一根 5F 输尿管导管留在输尿管下方以帮助固定通路。第二天早上，患者接受了重复 CT（肾结石方案）。CT显示肾造瘘管位置合适，无结石残留。住院过程并不复杂，右侧顺行肾造瘘造影检查可见造影剂可自由流下输尿管和膀胱，按照方案移除肾造瘘管，患者在术后第 1 天出院。
Postoperative Follow-Up
3 周时进行的肾脏 US 无异常，没有梗阻或阴影的证据表明结石可能复发。术后 10 周患者无结石且无症状。
Stone Analysis
最初的结石分析报告称结石为 100% 代谢物，严格由环丙沙星组成，但没有理由相信这是一个准确的分析。患者在手术前 2 天和手术后 5 天短暂服用左氧氟沙星进行预防，但他之前没有使用环丙沙星的病史。这种不寻常的结石成分导致将标本送到印第安纳大学的结石分析实验室，在那里，显微 CT 成像显示，与草酸钙相比，大多数结石的 X 射线衰减要小得多（图 2）。标本的红外光谱与任何已知光谱都不匹配，因此向巴黎 Tenon 医院的实验室寻求咨询。该实验室确定光谱来自四水酒石酸钙（图 3）。
FIG. 2. 纸上的结石标本照片（顶部），带有显微 CT 图像切片（底部）。Micro-CT 切片包括由纯 COM 组成的标准样品（粗箭头），样品中明显的 CaOx 夹杂物用细箭头表示。箭头表示大量样品，经红外光谱证实为酒石酸钙。CaOx，草酸钙；COM，草酸钙一水合物。
FIG. 3. 来自结石标本的 FT-IR 光谱。 FT-IR，傅里叶变换红外。
History/Exposure 病史
在结石中发现酒石酸钙后，获得了完整的病史。患者报告在所描述的事件之前没有结石病史，没有结石形成的家族史，也没有尿路感染史。关于结石的形成，他承认在日常饮食中大量摄入添加盐。该患者是一名承包商，但只使用无铅涂料，并且没有明显接触过重金属或农产品。患者确实报告说每天喝“大量……4 勺或更多勺”的维生素和氨基酸补充能量饮料/粉末。对产品活性成分的检查表明存在左旋肉碱（作为酒石酸盐）和胆碱（作为酒石酸氢盐和柠檬酸盐）。每份（一勺）含有 10 mg 左旋肉碱和 500 mg 胆碱，因此，我们的患者每天分别饮用 40+mg 和 2000+mg，因此酒石酸盐的明显摄入量范围为克每天。目前，FDA 没有确定任何这些物质的每日摄入量。UroRisk 评估（24 小时尿液研究）在很大程度上没有揭示病因。患者的尿液总量为 2.97 L，pH 值为 6.5。具体而言，没有高尿酸血症（555 mg/天）、低柠檬酸尿（484 mg/天）、高草酸尿症（36 mg/天）或高钙尿症（218 mg/天）的证据。仅存在轻度尿钠升高（216 mEq/天）。
讨论
之前只有一项报告了酒石酸钙结石，数据仅包含在一篇描述西非国家布基纳法索结石成分的文章的表格中。该文章中没有关于单身男性酒石酸钙结石的数据。在此之前，仅在大鼠中发现酒石酸钙结石与饮食中的酒石酸盐有关。在我们的研究中为患者发现的 IR 光谱（图 3）与 Newland 等人报道的非常相似。在他们的大鼠研究中。大鼠结石的成分最终是酒石酸钙四水合物， 这与导致此类结石的饮食中酒石酸盐的存在相符。我们的患者是一名相对肌肉发达且健康的年轻男性，没有明显的合并症，没有明显的家族史，没有已知的代谢紊乱，也没有使用与结石形成相关的药物。正如他在病史中所提到的，除了服用的膳食补充剂外，他也没有接触过明显的化学物质。该补充剂含有左旋肉碱（作为酒石酸盐）和胆碱（作为酒石酸氢盐和柠檬酸盐）。尽管目前这是推测，因为钙很容易与酒石酸盐结合，但我们认为我们的患者摄入了有害物质是合理的，正是他饮食中的酒石酸盐导致了他的结石。
结论 我们报告一名 34 岁男性肾结石主要由酒石酸钙组成。患者报告食用大量酒石酸盐作为膳食补充剂的一部分，因此这可能是他结石的原因。我们包含了该患者结石标本的 IR 光谱，以方便在其他实验室识别这种独特形式的结石。
Urology
. 2019 Apr;126:49-53.
doi: 10.1016/j.urology.2019.01.005. Epub 2019 Jan 14.
Uncovering a Novel Stone in 27 Patients: Calcium Tartrate Tetrahydrate
Colin Kleinguetl 1, James C Williams Jr 2, John C Lieske 3, Michel Daudon 4, Marcelino E Rivera 3, Paul J Jannetto 3, Joshua Bornhorst 3, Denise Rokke 3, Erin T Bird 1, James E Lingeman 5, Marawan M El Tayeb 1
目的：在最近的病例报告中描述了这种新型结石后，进一步分析了四水酒石酸钙结石。在此之前，之前只有一次报道过这种石头在人类身上发生过。这种不寻常的石头成分没有经过常规测试。这种结石的真正流行和可能的原因尚不清楚。材料/方法：在之前的案例报告中，使用显微 CT 和傅里叶变换红外光谱来识别四水酒石酸钙结石。2010 年至 2018 年 3 月期间，该信息应用于 Mayo Metals 实验室数据库中以前成分不明的泌尿系结石。我们机构还发现了另外两种结石。三名患者有可用于分析的医疗记录。结果：2010 年至 2018 年 3 月，Mayo 数据库中确定了 25 名患者的 35 颗酒石酸钙结石，我们机构确定了 2 名（27 名患者中的 37 颗结石）。30 颗结石为纯酒石酸钙，其余为更常见结石的成分。平均年龄为 46.3 (±14.7) 岁，女性发病率略高（17 对 10）。在调查的 3 份医疗记录中，所有 3 人都是男性（平均年龄 48.7 岁），并且每人都报告了常规消耗能量补充剂 (Spark)。结论：这种相对未知的结石的真实患病率仍不清楚，需要进一步调查。我们相信所有的石材实验室都应该能够获得四水酒石酸钙的红外光谱。应注意这种结石的可能原因，特别是与口服补充剂有关的原因，以帮助未来的预防和治疗。