【北医人爱科普】四.血液透析，人工血管瘘比插管好！
编者按
据悉，我国现有成年慢性肾病患者1.2亿。因为各种原因，慢性肾病患者中的相当一部分最终将进入到尿毒症，不得不依赖长期的肾脏替代治疗。研究显示，90%接受肾脏替代治疗的中国尿毒症患者使用的是血液透析。而在血透中，血液透析通路是透析患者赖以生存的生命线。
由北京大学第一医院（北大医院）介入血管外科主办、北京大学医院协办的“人工血管血液透析通路国家级继续教育专科培训”，至今已举办三届。理论与实践（现场实际演练）相结合的授课方式受到参加培训的全国各地学员称赞。而人工血管血液透析技术，也为诸多患者带来福音。记者日前采访了“人工血管血液透析通路国家级继续教育专科培训”项目负责人、北大医院介入血管外科副主任张宪生主任医师。
关于血液透析你要知道……
Q什么是血液透析？
张宪生：血液透析（HD）简称血透，是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。简单地说就是将患者的血引出来，用机器把血液输送到特制的“人工肾”（即透析器）里面，在此处将血液进行过滤，把血液内的毒素和多余水分清除，然后把血液输回患者体内。要想完成这样的透析过程，必须要在病人身上扎两根针，一根针负责“引血出来”，血液在透析机过滤完成后，再由另外一根针负责“输血回去”，抽血、过滤、输血的过程是连续同时进行的。一般一次血液透析要进行4小时左右。
张宪生为患者手术
Q哪类患者需要血液透析？
张宪生：一般情况下需要血液透析的疾病主要分为以下五类：第一类，各种原因引起的慢性肾功能不全（尿毒症期）病人。第二类，是各种原因引起的急性肾衰竭病人。第三类，临床中经内科保守治疗难以纠正的电解质紊乱及酸碱失衡，包括高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症、高钙血症、低钙血症、严重代谢性酸中毒、代谢性碱中毒等。第四类，严重心力衰竭、肺水肿经药物治疗不能纠正者。第五类，各种药物及毒物中毒。
手术中（右为张宪生）
关于人工血管血液透析（人工血管瘘）
Q什么是人工血管血液透析通路（人工血管瘘）?
张宪生：血透，简单地说就是将患者的血引出来，用机器把血液输送到特制的“人工肾”（即透析器）里面，在此处将血液进行过滤，把血液内的毒素和多余水分清除，然后把血液输回患者体内。要想完成这样的透析过程，必须要在病人身上扎两根针，一根针负责“引血出来”，血液在透析机过滤完成后，再由另外一根针负责“输血回去”，抽血、过滤、输血的过程是连续同时进行的，一般一次血液透析要进行4小时左右。
Q目前我国慢性终末期肾病患者血液透析治疗的现状？
张宪生：随着人口老龄化和高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等肾脏相关的慢性疾病发病率的上升，慢性肾脏疾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）正成为日益常见的疾病。据统计，2012年我国成年人群中CKD的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年CKD患者1.2亿。CKD患者因为各种原因，相当一部分病人最终将进入ESRD阶段，也就是“尿毒症”，不得不依赖长期的肾脏替代治疗。
长期的肾脏替代治疗包括肾脏移植及长期血液透析或腹膜透析治疗。肾脏移植患者的生存质量最高，但由于肾源紧张及手术后续抗免疫排斥药物治疗带来的巨额费用问题，国内大多数患者难以承受。
腹膜透析具有价格低廉，操作简便，病人可在家自行透析等优点，但容易发生腹膜感染。在我国大部分地区，血液透析是治疗ESRD的主要方式。根据中国肾脏数据系统的数据，截至2012年底，中国大陆接受血液透析的患者数为27万，接受腹膜透析者为3万。这显示，90%接受肾脏替代治疗的中国ESRD患者使用的是血液透析。虽然目前证据表明，现有的治疗方案下腹透和血透治疗对病人预后、生活质量方面的影响并没有显著差别，但后者治疗费用更高。在我国，现行的医保制度和医疗运作机制是患者决定透析疗法选择的重要因素。
目前治疗终末期肾病的首选方案是血液透析，我国终末期肾病需要透析患者约200万，男性占58%，女性42%。而在2016年患有末期肾脏病的总人数中，进行血液透析的只有45.4万人，所占比率不足23%，远远低于发达国家70%至90%水平。其中有一部分就是因为没有可用的透析通路。
张宪生在“人工血管血液透析通路国家级继续教育专科培训”项目开班仪式上致辞
Q常用的血液透析通路有几种？
张宪生：在血液透析疗法这一系统工程中，血液透析通路占据着极其重要的地位，它是血液透析治疗的必要条件，也是透析患者赖以生存的生命线。
在血液透析疗法这一系统工程中，常用的血液透析通路分为三大类，有自体动静脉内瘘，移植物动静脉通路（主要为人工血管通路）和血液透析导管。其中，自体动静脉瘘通畅率高，并发症发生率低，对自身血管要求高；人工血管通畅率高于透析管，并发症发生率介于自体动静脉内瘘和透析管之间，自身血管要求低，取材方便可控；血液透析管即插即用，但是并发症发生率高，全因死亡率增高，易致中心静脉狭窄。
人工血管瘘比插管好
Q自体瘘＞人工血管瘘＞血液透析管，这种选择是人为规定的吗？
张宪生：不论是国际上的指南，还是中国的专家共识，都要求一个好的透析中心，血液透析通路的选择顺序是：自体瘘＞人工血管瘘＞血液透析管。自体瘘的病人要占到8成以上，人工血管瘘的病人要占到1成以上，血液透析管的病人要在1成以下。但是中国大陆的现状是，大部分医院用自体瘘和透析管的患者各占一半，很多透析室几乎没有人工血管瘘的患者，除了价格的因素之外，很多时候是因为没有做人工血管瘘的医生，同时不了解人工血管瘘的优势，也没有意识到血液透析管的远期风险（感染、透析质量降低、血栓、中心静脉狭窄等）。
张宪生在培训现场指导学员
Q为什么说人工血管瘘比插管好？
张宪生：人工血管通路，是通过手术把一根人工血管埋入体内，一端连接在动脉上，一段连接在静脉上。最终扎针的瘘管是一根类似于软塑料的人造血管。人工血管瘘通常做在前臂，但是也有很多其他的位置可以做瘘。
自体瘘和人工血管瘘在手术完成后都是完全埋在体内的。但是血液透析导管不同，它在皮肤外面有两个接头，一般红色的接头负责把血液引出来，蓝色的接头负责回输血液。即使不透析，患者在体表也会有“异物”，不仅不美观，而且患者不能洗澡、活动不便，同时还容易发生血栓、感染等并发症。
不论哪种透析管，管子的末端都最终通向心脏。管子一直在体外，细菌就容易顺着管子往心脏里爬，引起一种死亡率很高的疾病，叫“感染性心内膜炎”，病人会高烧、寒战，甚至休克、死亡。另外，因为上肢的血液都通过透析管置入的血管回到心脏，透析管作为一个异物，长期在血管内反复摩擦，就容易导致血管变糙、变窄，引起另外一种难以处理的并发症，叫“中心静脉狭窄”，病人会出现上肢、面部肿胀，肩膀和胸口出现像蚯蚓一样的迂曲血管，这种并发症目前很难处理。同时，如果出现这种并发症，意味着患者以后在上肢做成“内瘘”的成功率大大下降。
此外，透析导管还容易发生再循环，身体里面的毒素排泄不充分。可以看到，长期使用导管透析的患者面色灰暗，口腔中会有很明显的异味，寿命明显缩短。
Q从技术方法上讲，人工血管瘘的优点？
张宪生：人工血管瘘的优点在于：能穿刺的地方多；由于血管比较硬和粗，穿刺起来比较容易；成熟时间短，有些新型血管甚至可以做完手术马上应用；人工血管瘘流量大，透析质量较高；能做人工血管瘘的地方很多，手术方法多样。同时中心静脉狭窄（一种难以治疗的导管相关并发症）发生几率明显下降。因此，人工血管瘘是自体瘘的重要补充，是避免长期透析管置入的重要方法。
研究分析表明，目前超过 60% 的血液透析患者，其第一次透析的通路类型为各种插管，这为患者以后的透析通路建立和使用带来了很大的隐患，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的插管。中国透析通路学会建议在未来五年内，力争使我国血液透析患者首次血管通路中的内瘘比例超过 50%。当自体瘘无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。插管应作为最后的选择。
北大医院介入血管外科主治医师佘康在培训现场指导学员
Q肾脏病患者在什么时候应该做“瘘”？
张宪生：随着慢性肾脏病的规范化治疗和随访的进步，很多慢性肾衰的患者在门诊已经经过几个月甚至数年的肾脏一体化治疗。为什么不等到慢性肾脏病5期的时候再考虑做瘘呢？一方面，绝大部分慢性肾衰的病人的肾功能会逐渐恶化，这个趋势难以避免，因此做瘘是迟早的事情。更重要的是，大部分内瘘手术完成之后，是不能够马上应用内瘘进行透析治疗的。一般来说，自体瘘需要2-3月的成熟时间，人工血管瘘需要6-8周（有些新型的人工血管可以术后72小时内应用于透析治疗，但术后感染的风险可能会增加，因此并不推荐）。所以，当患者肾衰严重到必须紧急透析的时候，比如严重的喘憋、高钾、酸中毒等等，而只能通过插管完成急诊透析治疗。同时，这个时候患者的身体条件也很差，躺不下、吃不下、喘不匀，往往不能接受内瘘手术，只能逐步通过调整透析，改善患者的一般情况之后才能手术。在调整好状态之前，患者要一直靠透析管透析，不仅生活不便，而且容易发生血栓、感染等并发症。一旦发生透析导管相关并发症，可能影响到未来做瘘的手术方式。
Q哪类患者更适合做人工血管瘘？
张宪生：如果患者由于肥胖、糖尿病等原因，血管条件差，无法做自体瘘，或者自体瘘发生了血栓形成、动脉瘤等并发症，无法修复使用的时候，考虑做人工血管瘘。因此，人工血管瘘是自体瘘的重要补充，是避免长期透析管置入的重要方法。做成人工血管瘘的患者，可以避免使用血液透析管作为长期血液透析的手段，从而避免相关并发症。
北大医院介入血管外科副主任医师尹杰大夫在培训现场指导学员
Q您认为还有哪些需要重点强调的问题？
张宪生：透析管并不是一无是处，在需要紧急透析的时候，透析管能够“即插即用”，同时由于置入透析管的操作对比“做瘘”的手术来说，相对容易很多，因此，当患者病情很重，无法接受手术的时候，需要选择透析管作为透析通路。但是，如果患者需要长期透析，在胳膊或者腿上的血管条件允许的情况下，我们都需要考虑建立内瘘来完成透析。总结一句话：“能做瘘尽量做瘘，特别着急或者万不得已的情况下，再选择透析管透析”。
内瘘手术无论自体瘘还是人工血管内瘘应是优先的原则。任何部位的静脉插管都可能导致粗大静脉的狭窄，避免静脉插管和保护静脉，都应努力做到，医务人员更应熟知。对于已放置临时透析用的插管的患者，如果肾功能近期预计无法改善，应尽快实施内瘘手术。对于肾功已恶化，尚能维持一定的尿量，钾离子正常或稍高，无心衰，或无无法控制的高血压，应事先行内瘘手术。待内瘘成熟后，可行血液透析。
透析通路的建立和良好的维护是医务人员和患者的共同责任。医务人员和患者及家属也应共同学习各种通路的优缺点，选择合适的通路，以维持足够的血流量，充分进行血液净化。
对于内瘘患者的“生命线”来说，一个瘘要想用的好，用的久，也可以说“三分做，七分养”，也就是说，医生做好一个内瘘，仅仅完成了内瘘使用最初的三成工作，而这条重要“生命线”的大部分的维护保养还需要患者、患者家属、透析室的医护人员从内瘘的保护、透析过程中的规范使用及日常生活中进行。
培训班专家与学员合影
（记者 / 付东红 图片摄影 / 徐健、李文荣 来源 /《北医人》第78期）