药师写错用法致患儿药物中毒！ 护士：一定把好用药安全最后一关

值班护士警惕：再优秀的药师，也有犯迷糊的时候。

案例

8月2日，张先生4岁半的儿子出皮疹，于是他带孩子去了某医院。可没想到，看完病后，孩子竟然药物中毒了...

张先生介绍，当天看完病后从医院拿了药，孩子吃完药不久就出现了狂躁、浑身通红的症状，还伴随着意识不清。下午4点，张先生又带孩子回到医院，经接诊医生核实，孩子是因服用药物剂量过大，而导致的药物中毒。药是散装放置在一次性药袋里的，药袋上由药剂师手写用法用量。“每日服用3次，每次应该是1粒，他写成了7粒，孩子妈妈就按照7粒给孩子吃的”。

张先生说。医院给孩子洗了胃，随后张先生叫了120把孩子送到了儿童医院，又进行了一次洗胃。儿童医院让孩子急诊留观，住了两天院，诊断是异丙嗪过量中毒（来源：都市时报）

点评

这次的患儿用错药事件，发生在门诊患儿身上，由于药房药师的手误，把1写成了7，患儿妈妈也是粗心，按照7粒给孩子服药，直接导致患儿异丙嗪过量中毒。

在临床一线，因为药师的失误导致患者拿错药、吃错药、带来不必要的麻烦的案例，比比皆是。

地高辛药袋上写½片，患者吃错药

这是一个农村老汉吃错药的事。

患者独自一人在病房里住院，医生开的口服药强心药地高辛，小剂量用药，医嘱是一日一次，一次半片。药房司药也是按照处方写的用法用量，但她不知道，这是一个文化水平不高，也不爱说话的病人。患者取药后，看药袋上的½，自以为是一日两次，一次一片，吃了两天，护士询问患者，患者说自己这两天，还没刚开始来的时候舒服，问他怎么吃的药，患者拿来药袋，护士这才恍然大悟，吃错药，洋地黄中毒了！

药架上最后一支头孢呋辛，发给了一个做皮试的病人

那天值班的医护人员都很生气。

章医生给一个“支气管炎”的患者开了一支“头孢呋辛”做皮试，值班护士遵医嘱为患者做了皮试，判断皮试结果是阴性，结果等到医生给患者开药输液的时候，发现头孢呋辛电脑库存为“0”！

打电话问药房说是这药一时半会儿进不来，让医生改换其他药物。

医生护士可气坏了，你司药为患者拿药时，看到药架上仅剩一支，患者是做皮试的，接下来就要开药输液，你药架上没药了也不提醒医生一声，现在可好，你让医护人员怎么跟患者解释？

司药不置可否，医护气得不行。但却无可奈何，最终，只好为患者改换了其他药物。

事后，医护们得知，这还是一个平时表现良好的药师，今天也出现了这样的纰漏。当然，值班医生也是有瑕疵的，她在开药的时候，可以习惯性的看一下电脑中的库存，不要眼睛只盯着自己的相关项目。

每次那个司药值班时，护士都要格外警惕

某医院门诊药房，有个快要退休的司药屡屡发错药，又屡教不改，让值班护士无可奈何。

这不，她把患者的醒脑静又少发了一支，值班护士知道这个司药经常发错药，就格外小心，这不，一下又查出她少发药了，给她提出来，那人还一肚子不服，给自己找各种理由。真是无语。

……

在临床一线，像这种发错药、拿错药、吃错药的不良事件，时有发生。

上述的新闻报道中，患儿服错药事件缘起药房司药把用量写错了，继而导致的患儿异丙嗪口服过量中毒事件。

护士是医嘱的执行者，患者药疗的执行者，是患者用药的操作者，面对身边层出不穷的用错药事件，不得不高度警惕。

护士如何实现正确给药，为患者把好用药的最后安全关？

护理核心制度《给药制度》里，有明确的答案：用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。

实现患者的安全给药，护士还需要做到以下这些：

1、护士应掌握用药的作用及副作用。

2、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头。

3、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

4、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好封存。

5、做好用药知识的健康教育。教导患者知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。共同为安全用药把关。

后记

我们今天为什么要啰嗦这么多，就是因为护士是患者药疗的执行者，用药医嘱的操作者，一旦患者用药出现问题，追究起来，人们总是会惯性思维，往往把错砸到最后一环（护士）头上！

用药环节的任何一个环节出错了，为何惩罚最严重的人却是最后一个环节的人（护士）？

是护士人微言轻，护士总是百口莫辩，因为是你把药用到患者身上的！可想而知，医疗环境对护士的要求有多残酷无情。

战战兢兢，如履薄冰。用到护士身上，这绝不是危言耸听。

因此，值班的你，必须打起12分精神，为患者用药把好最后一关，因为你责无旁贷，因为你身处的环境就是这样严苛，由不得你出半点错！