反复腹痛入院，居然是巨大左肺肿瘤作崇，还能手术吗？
金华的戴某，今年63岁，平时一直胃不大舒服，吃点东西就感觉不消化，近来还左上腹隐隐作痛，吃了胃药也不见好转，终于于前些天来到金华市人民医院消化科就诊，医生询问病史后为了进一步明确诊断，收住入院检查及治疗。真是不查不知道，一查吓一跳，CT见戴某的左侧大量胸腔积液伴肺不张，而消化内科倒是没有发现特别的异常情况。内科医生赶紧请胸外科叶建明主任医师去会诊。叶建明看了他的CT片，真的仅是大量胸腔积液伴肺不张吗？其内似乎有一巨大肿块，我们来看其平扫的CT图像：
上图左侧胸腔是积液的表现
上图红色箭头与黄色箭头所指的阴影密度是不一样的，黄色所指是积液，红色箭头所指是肺不张还是占位病变呢？
上图还是比较模糊，不是很容易区分
此图就比较明显了，红色箭头所指明显有个边界，而且病灶似圆形，肺不张可不是这样的表现，黄色箭头所指胸腔积液虽然不算少，但也不是特别多。更准确的说法应该是左肺巨大占位伴胸腔积液。还有以下图片：
上图蓝色箭头所指是巨大肿块内部坏死区域的边界。
考虑是左肺巨大占位，最可能的当然是肺癌了，遂与戴某商量后转到了胸外科继续检查及进一步治疗。到胸外科后，先给予进行了胸腔闭式引流，需要把胸液尽量引流干净以后，再做胸部CT增强能使肿瘤显示的更加清楚。胸腔引流后流出近800毫升的胸水，好在其是黄色的，而非血性，若是血性胸水，则往往提示肿瘤已经有胸膜腔转移，病情就已经是晚期，而黄色胸水，胸水送病理科找癌细胞也阴性，胸水里面化验癌症的相应指标也阴性，那么说明远处若无转移，虽然肿瘤巨大，但仍可能会有手术机会。接下来的胸部CT增强提示：
红色箭头示肿瘤，肿瘤已经占据整个下部胸腔，但似乎尚未侵犯胸壁，这也为考虑手术切除提供了可能。
可见确实是左肺下叶巨大的肿瘤，与膈肌关系显示不清，其实他的腹部隐隐作痛很可能与肿瘤对膈肌的影响有一定关系。进行了相应的其他检查，包括头颅MRI、全身类PET、腹部与泌尿系彩超、颈部彩超等均未见确切远处转移迹象。那么接下来要不要手术？成了最需要考虑的问题。
医疗组经过讨论，认为：患者左肺巨大占位，考虑恶性肿瘤，从肿瘤能长到12-14厘米许，而远处尚未见确切转移迹象来看，恶性程度显然不是特别高，若是小细胞肺癌或腺癌，极有可能早就全身广泛转移了!鳞癌的可能性更大。而鳞癌相对来说，对化疗放疗均不如腺癌或小细胞肺癌敏感，手术完整切除是最优的方案选择。手术组以往也有巨大肿瘤手术后长期存活的多个病例，期中有一位右下肺巨大鳞癌，直径也是13-15厘米左右，行了肺叶切除，淋巴结均无转移，到今年已经大概6年了，均没有复发转移；另有一位左下肺巨大鳞癌，最大径约10-12厘米，行左肺下叶切除也已经近5年了，同样没有复发转移；还有一例左上肺神经内分泌癌，肿瘤直径约8-10厘米许，同样已经好几年，复查均正常。所以从临床经验来看，肿瘤长到很大而没有远处转移，反而手术后极可能会有较好的长期预后。医疗组与患者及家属充分沟通后，戴某及家属都坚决要求手术治疗。
患者同意手术，医生能不能开？敢不敢开？愿不愿意冒这么大的风险为其手术，尤其在目前医患关系并是很好的情况下，这也是个问题。我们再看他的片子：
上图示重要结构的关系，汇总区巨大的淋巴结与后面层面的肿瘤没有界限，单行左下叶切队很可能无法达到根治切除。
上图示肿瘤与主动脉壁关系密切，下肺静脉已经只能切开心包处理，与心脏之间没有可供分离的界限。
虽然手术有很大难度，但手术组凭借诸多巨大肺癌切除手术的经验，凭借从医22年多的积累与解剖关系的娴熟，凭借“黄金搭档”的默契配合，在患者充分信任理解的基础上还是愿意为其一搏!因为完整彻底的手术切除才有长期生存的机会!手术组也细致讨论过，进胸后如果仅下叶切除不能根治，那么就应当果断进行左全肺切除，而全肺切除由于上叶相对正常，肺萎陷后会有一定的空间，处理血管与气管从左肺动脉到左上肺静脉，再到左主支气管，最后来处理被肿瘤包绕的左下肺静脉，如果所有重要血管与气管均离断后，那么下叶与肿瘤就能一定程度提向上方，使得下部胸腺有少许可供操作的间隙，就为成功进行手术提供了机会。而膈面的粘连或少许侵犯可以一并切除部分膈肌，膈肌缺损不大时可以直接缝合修补。血管的处理空间不够时，打开心包能获得好一点的显露，因为从CT上看肿瘤还是没有侵入心脏的。
手术有了可行性，下一步就是与患者家属的详细如实的沟通，我们个体化在进行了谈话并记录在病程记录中：
这样经过充分详细如实的沟通，最大程度取得患方的理解与认可，我们就能够尽自己努力为患者进行手术。
手术安排在2019.1.13周日进行，照例由叶建明主任医师主刀，谭海栋副主任医师为助手，费苏鹏为二助，进胸后发现汇总区肿瘤影响较明显，仅行下叶切除不单手术难度大，也不容易达到根治切除的目的。果断决定行全肺切除，经过紧张细致的解剖分离与操作，近1小时的努力后，标本成功切下，膈肌粘连受累处一并切除并修补，手术取得了预期的成功!术中情况也基本与术前判断一致。下面是取出的标本与肿瘤切除后的胸腔内情况：
今天已经是术后第3天，患者没有发热，呼吸平稳，咳嗽少，胸管已经拔除，正在顺利恢复中。戴某经历了这么大的手术，手术后第2天就已经可以与我在微信上探讨病情，整体的恢复似乎比想象的要顺利
医患的互信是我们一起战胜病魔的强大力量源泉与坚实的基础!所有的医生都是希望经治的患者有良好的结果，这是朋友们应该牢记的，指责与不信任最终受损的是病人的利益!