病例分享（2020.1.4）：这样的肺结节不用增强CT，查靶扫描更好

金华的某A，在当地医院检查胸部CT提示右肺上叶结节，建议他到金华市人民医院来找我看看，是不是要考虑肺癌，可随访还是该手术了。上周门诊时，他带了当地的CT来了，我瞧着其右上叶混合磨玻璃结节，但感觉病灶密度高的部分过高了点，密度低的磨玻璃部分又偏低，想着会不会是局部炎症性的可能，但病灶整体给人感觉比较僵硬，我们先来看其平扫的片子：

上图示病灶略偏模糊，密度较低，其内少许小条索状偏高密度

此层面看着不舒服，是混合磨玻璃结节，且磨玻璃与周围肺组织界限较清

上图示密度高的部分感觉过高了一点，而且高密度部分的边缘没有明显毛刺征，会不会是肉芽肿？

到这层面已经密度甚淡了，也糊，不似典型肺癌的混合磨玻璃

我经常碰到肺结节病人在外院动不动就查增强CT，我个人以为，增强CT的目的是若病灶血供丰富，注射造影剂后病灶有强化，从而判断其富血供，考虑恶性可能就大；另一方面是纵隔内增强可区分出血管与淋巴结，从而判断有无肿大淋巴结，特别是是不是存在淋巴结转移的可能性。但对于仅约2厘米的肺结节来说，况且并不全是实性，有许多磨玻璃成份时，增强CT强化程度可能比较有限，提供的信息相对于平扫可能多不了多少。而此时如果建议其靶扫描，靶扫描是指感兴趣区局部放大后再进行扫描，又称目标扫描或放大扫描。该技术的应用可对病灶及细微的结构进行薄层、放大扫描，对提高图像的空间分辨率有很大的帮助，有利于细小病灶的观察和研究，同时减少伪影，提高诊断率。对于该病人，我判断7-8成是早期肺癌，某A还问可否过了年再说，我的想法是混合磨玻璃，约2厘米，有较多实性成份，还是得尽早手术为佳，但因为原CT不是我们医院做的，细节显示也不够清晰，所以建议他先进一步靶扫描下看看细节，而不是增强CT。下面是其靶扫描的图像：

病灶初出现的层面，是磨玻璃成份，且有分叶状

病灶磨玻璃样，边缘不平整，但轮廓清楚，均与恶性比较符合

此层示病灶略偏散，密度不均，瘤肺边界不够清晰，又有血管在病灶边上，也可疑炎性，但绿色箭头所指的地方有“月芽铲”征，不舒服

此层示病灶密度较高，过高了点，且高密度部分边缘比较光滑，毛刺不明显，有像肉芽肿的样子

上图黄色箭头示高密度部分的边缘比较平整，没有明显纠集或毛刺，红色箭头示边上有少许磨玻璃成份

此层也示高密度部分边缘平直了点，但另一侧则不平整的，有分叶，有少许磨玻璃

此层明显恶性特征，混合磨玻璃，实性部分在中间为主，杂乱不均的密度，整体轮廓清楚

见到此上图，明显混合磨玻璃，且有“月芽铲”的征象，说明病灶生长到小叶间隔处，受到阻挡，磨玻璃部分则瘤肺边界清晰，基本可确定是早期肺癌，而且是浸润性腺癌

上图也是典型恶性征象

此层稍偏散，但是因为病灶快过渡到正常肺组织处了，所以不能仅凭此图来定性

纵观靶扫描的各层面，病灶明显是典型的浸润性腺癌表现，且考虑很可能是贴壁生长与腺泡生长的混合型，因为若粘液腺癌，密度要更高且均匀，若微乳头或实体型，不应该有这么多的磨玻璃成份。经过与患方的沟通，我们判断恶性的可能性是90%左右（不能说百分之百），拟予以直接行“单孔胸腔镜下右肺上叶切除及淋巴结清扫术”，手术如期进行，也非常顺利。术后标本示：

病灶切面灰白，质硬，肉眼看即是肺癌表现，术中送快速切片，病理结果如下：

我是怀疑贴壁型与腺泡型混合的类型，也许各占50%左右，待石蜡病理来确认。