甘温除大热(中医药理)
内伤发热以及甘温可以除大热，这个问题我曾在多篇文章中都有提及，但读了一些书刊报导的文章。总觉得对这一问题有必要再谈谈个人的看法，以就正于同道。 贾得道先生之《中国医学史略》对李东垣评价说：“概括说来，李氏强调脾胃的作用，确实有其独到之处，对中医理论与实践的发展，影响很大。但他喜用升发温补之品，特别是倡导'甘温除热’的说法，其流弊也很不小。后世医家虽有许多人以曲说为其辨解，但他的这种一偏之见，是很难加以讳饰的。”贾得道先生这一批判似乎有点武断，他不但反对甘温除热法，连李东垣的升发温补之创新成就也顺带给予贬低了。这一事实启发了我，作为一个中医史学家，必须参加中医临床，经过一定的临床锻炼，对古往今来的各家学说，才能作出比较中肯的评价，因此我培养的中医史研究生，都要他参加临床，哪怕毕业以后，争取机会到附院参加临证工作也好。当然一个人不可能把古往今来的学说一一加以验证，但通过临床工作，会巩固对中医药学术的信心，能根据中医的理论体系去思考问题、去指导实践，不会随便用西医的理论去对号入座，把能对上号的视为科学，对不上号的便以为非科学。这在今天对中青年一代中医是一个很紧要的问题啊!
甘温除太热乃李东垣先生一大发明。《内外伤辨惑论》是东垣先生第一本专著，他有感于当时医家以外感法治一切发热之证，认为流弊很不小，为了补偏救弊乃著书以活人。东垣自序说：“《内外伤辨惑论》一篇，以证世人用药之误，陵谷变迁，忽成老境，神志既惰，懒于语言，此论束之高阁16年矣。昆仑范尊师，曲相奖借，屡以活人为言……就令著述不已，精力衰耗，书成而死，不愈于无益而生乎，予敬受其言，仅力疾就成之。”读其序如见其人。一位医德高尚的老学者俨然就在我们的面前，使人肃然起敬。《内外伤辨惑论》完成之后，他接着写出不朽之作《脾胃论》。在此论中，内伤发热之论更臻完善。东垣脾胃之论(包括“甘温除大热”之论)是其毕生科学研究之成果，今天如果未经验证，便挥动史家之笔，一予勾销，这比之700多年前之李东垣先生，谁是真正的科学家呢?!贾先生说：“后世医家虽有许多人以曲说为其辩解”，足以证明李东垣先生甘温除大热法，已后继有人，估计700多年来，后世运用此法已活人无算了，其功岂小哉?
当然对李东垣先生此说未能充分理解者亦不少，近年在杂志与报刊上，偶或见之。如说“热”乃虚热，是患者自觉发热，而体温计测之则无发热；或曰甘温所除之“大热”不是“高热”。这些学者比之贾氏不同，承认甘温药可以治发热，只对大热有怀疑耳。《中医大辞典》有甘温除热条云：“用甘温药治疗因虚而身热的方法。如气虚发热，症见身热有汗，渴欲热饮，少气懒言，舌嫩色淡，脉虚大者，用补中益气温。产后或劳倦内伤发热，症见肌热面赤，烦渴欲饮，舌淡红，脉洪大而虚，用当归补血汤。”辞典是按照大多数人所公认者而修编的，故只设甘温除热条，而无甘温除大热条。我们复习一下李东垣《内外伤辨惑论·辨寒热》是怎么说的，他说：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热作，须待坦衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解”，虽然700年前没有体温计，但从李氏这段文字来看，其所指之发热，是高热，不是低热，更不是自觉之发热明矣。至于此种发热之论治，《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》说：“脾胃气虚……则气高而喘，身烦热，为头痛为渴而脉洪大……然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。……《内经》曰，劳者温之，损者温之，盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气温。”从上述引文，可见李氏所指之大热，以白虎汤证为对照也，为了区别于白虎汤证，故不言壮热而称之为大热耳。若以体温计测之则可称之为高热，亦包括们之壮热、久按热减之中热一类因虚而致之发热。当然，甘温法亦可以治疗自觉发热而体温计测之无热及低热之属于脾胃气虚之证者。
正如《中医大辞典》甘温除热条所说，除了气虚发热宜用补中益气温之外，又补充了产后劳倦内伤之发热用当归补血温之证。这是后世发展了李东垣的理论与经验。其实甘温除大热，何止补中益气汤与当归补血汤二方。我曾用归脾惕治1例发热39℃之患者(案见《学说探讨与临证》第81页)，我院黎炳南教授用十全大补汤加减治l例产后高热40℃之患者。至于中等度发热，我喜用桂甘龙牡汤及桂枝加龙骨牡蛎汤。l例乙脑久热(38℃)不退，以及l例肠伤寒中西药并用而仍发热38℃左右之证，诊其舌质淡嫩，脉见虚象，均用桂甘龙牡汤而愈。上引之病例不多，因适用甘温除热法治疗的病属少见。实践是检验真理的标准，也许有人怀疑这些病案是否属实，《中医杂志》1990年8期专题笔谈栏专门讨论《甘温除大热的理论与实践》，参加讨论的同志不少，遍布多个省市，应该是有代表性的，是确切的资料，不妨引其中一些资料以证实甘温除大热法是超出于西方医学而大大领先于世界的理论与经验。
参加笔谈讨论共有10位专家，其中对甘温能否除大热持肯定态度的占绝大多数，10位专家中，有8位专家共报导了10个典型病案，这10例病案中，除1例无记载体温情况外，其它9例体温均在39℃以上，其中超过40℃的有4例。所涉及的病种范围相当广泛，如急性白血病、黄疽型急性甲型肝炎、败血症、中毒性心肌炎、硬皮病、乙脑、迁延性肺炎、大叶性肺炎、麻疹合并肺炎，心衰、产后高热、子宫切除术和脾切除术术后高热以及原因未明之长期高热等等。例如万友生大夫曾治一李姓患者，为急性淋巴细胞白血病合并大叶性肺炎，高热达400C以上不退，白细胞降至0.6×109/升，经用各种抗生素和清肺解热中药无效。患者高热而多汗，肢冷背寒，面、唇、舌淡白，精神萎靡，声低气细，恶心厌食，咳嗽，胸痛，吐血痰，脉虚数甚。万大夫投以补中益气温加减方：黄芪、党参各50克，白参、白术各15克，西洋参、升麻、柴胡、陈皮、炙甘草各10克。2剂服后体温降至38.7℃，复诊守上方，柴胡加重至15克，更加青篙15克，继服8剂体温降至正常，其他症状大为好转，惟仍咳嗽、胸痛、吐血痰，三诊守上方加入桔梗、积壳、橘络、丝瓜络、紫苑、款冬花等药，更进20余剂，复查胸片示肺炎全部吸收，血象示急性淋巴细胞白血病症缓解。本例身大热，体温高达400C以上而多汗，肢冷背寒，面唇舌淡白，精神萎靡，声低气细，现象热而本质寒，病情矛盾的主要方面在于气虚，虽然兼有肺热灼伤阳络之症，但治病必求其本，故投以补中益气汤方解决主要矛盾，气虚发热证解除了，肺热灼伤阳络之症也就迎刃而解。
当然，对于虚实夹杂证，采用补中益气汤为基本方剂以外，还应根据中气虚弱之轻重、累及脏腑之多寡，兼挟证之有无等等而辨证加减。对于气虚与实邪兼挟之发热，并非单纯虚热者，治疗除了甘温益气以外，并不排除配合苦寒药，这也符合东垣补中益气加减黄芩之类法。因此甘温除大热法，其用方并不拘泥于补中益气温，不少专家还选用了升阳散火、升阳益胃、黄芪人参汤、归脾汤、四君子汤以及桂附八味丸引火归原法等等进行治疗取得效果。东垣在补中益气温方后加减多达25条，足以示人辨证加减之重要。
综合笔谈各位专家所见，甘温除大热有其特定的含义，即指气虚抑或阳虚所致之发热。其发热程度可随阳气虚衰、虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则发高热，否则发低热。因此，体温表上是否显示发热或高热，不能作为我们是否采用甘温除大热法的依据，关键在抓住气虚或阳虚这一本质，这也说明了为什么不必拘于补中益气汤，而可以采用升阳益胃汤、归脾汤、桂附八味丸等其他方剂的道理。这些都说明中医学在发展，现代高明的中医有些已超过了东垣，东垣有知当含笑于九泉也，只可惜高明的中医在今天大好形势下成长太慢耳!
总而言之，甘温能够除大热，实践已经作出检验，回答是明确而肯定的。
(本文刊于《新中医》1990年12期)(邓铁涛)