姬秋和：科学的体重管理，管制好“胖魔”
过去40年间，全球肥胖人数增加了6倍，其中，中国肥胖人数已位居世界首位。肥胖可以导致多种健康问题，包括心血管疾病（CVD）、糖尿病和癌症。在第六届海西糖尿病论坛上，姬秋和教授就肥胖和体重管理中的若干问题发表了演讲。
肥胖的流行及危害
全球肥胖总体发生率逐年上升，从2002年至2007年，全球肥胖总人数从3.56亿增至5.23亿。调查显示，2000~2014年，中国肥胖、超重和中心性肥胖患病率分别从8.6%、37.4%和13.9%增至12.9%、41.2%和24.9%。2016年，Lancet最新发表的数据显示，1975~2014年，全球男性肥胖人数从0.34亿增至2.66亿，女性肥胖人数从0.71亿增至3.75亿。在此期间，中国男性肥胖人数从70万增至4320万，女性肥胖人数从170万增至4640万，肥胖人数位居世界首位。
众所周知，肥胖可导致多种健康问题，包括CVD、糖尿病、肌肉骨骼疾病及某些癌症。肥胖患者减重后，并发症也可得到改善，故对于超重/肥胖患者应尽早诊断，及时干预。
肥胖的诊断标准
目前，用于判断肥胖程度的指标包括体重指数（BMI）、腰围（WC）/腰臀比（WHI）和体脂含量，三者各有利弊。1998年，WHO推出根据BMI确定肥胖的全球标准，超重和肥胖分别定义为BMI≥25 kg/m2和30 kg/m2；并于2000年又发表了专门针对亚太人群的肥胖标准，针对这部分人群，超重和肥胖分别定义为≥23 kg/m2和25 kg/m2。此后，WHO和IDF又推荐使用WC评价中心性肥胖，建议将WC＞94 cm（男）和80 cm（女）作为中心性肥胖的诊断切点；其中，中国成年人中心性肥胖的诊断切点为WC＞90 cm（男）和80 cm（女）。
AACE/ACE和美国医学会分别于2011年和2013年认可肥胖是一种慢性疾病。2014年AACE/ACE联合提出，肥胖是一种复杂的慢性疾病，肥胖的治疗目标应是控制肥胖并发症及肥胖本身，而非单纯以降低BMI为目标，并于同年AACE年会上联合发布肥胖诊断和管理的新“框架”，提出了肥胖疾病的诊断步骤（图1）。2016年AACE/ACE又联合发布了《肥胖患者综合管理临床实践指南》，推荐“人体测量学指标+临床指标”的诊断分级模式（图2）。
图1. 2014 AACE肥胖疾病诊断步骤
图2. 2016 AACE肥胖指南：肥胖诊断和分级
2003年，中国肥胖工作组建议以BMI 24 kg/m2及28 kg/m2分别作为中国成人超重及肥胖的界值；腰围≥85 cm（男性）或≥80 cm（女性）为腹部脂肪蓄积的界值。但此后国内多项研究显示，对于中国女性，腰围＞85 cm可能是更合适的标准。因此，2007年以后，国内发布的多部指南推荐中心性肥胖的诊断标准为腰围≥90/85 cm（男/女）。
代谢正常性肥胖与正常体重代谢性肥胖
近年来，科学家与临床学者重新审视了肥胖的临床分类，基于肥胖的代谢特点，结合患者的脂肪含量和分布、内分泌激素水平，根据代谢状态将肥胖分为代谢正常性肥胖（MHO）和代谢异常性肥胖。部分专家推荐将体重正常代谢性肥胖（MONW）也列入肥胖分类。
目前，关于MHO和MONW的界定无论在科学研究还是临床实践上均无统一标准。MHO以肥胖但高胰岛素敏感性为特征，以胰岛素敏感性为其与代谢异常性肥胖的区分点；这类患者多较年轻，有中等饮酒量，业余时间有机体活动。相比之下，MONW患者虽无肥胖，但存在代谢紊乱；主要特征是高胰岛素血症和脂肪细胞过多；这类患者年龄较大，有吸烟史，且腰围较大。有研究发现，MONW受试者的CVD风险与MONW和代谢异常性肥胖受试者相当。韩国的一项前瞻性队列研究显示，10年随访期间，相比于MHO受试者，MONW表型老年个体的全因死亡率更高。
姬秋和教授团队的一项随访研究发现，体重正常但体脂含量高于正常的MONW受试者，发生糖尿病的风险明显升高，并可能高于超重或肥胖人群。这些资料说明，肥胖体重管理中，不仅要控制体重，还要注意体重正常但体内脂肪过多的隐形肥胖。
体重的反弹：减重难，维持减重成果更难
1993年的一项研究发现，极低热量饮食联合行为治疗虽能有效减重，但在治疗4年后，患者体重会逐渐恢复到减重前水平，且有部分患者的体重甚至可能超过减重前水平。Beavers KM等对超重/肥胖绝经后女性进行5个月的减重干预后，然后持续12个月进行无干预观察，结果显示减掉的体重中67%为脂肪体重，33%为除去脂肪的体重；但反弹的体重中，81%为脂肪体重，仅19%为除去脂肪的体重。
体重“稳定状态”受机体内稳态、环境和行为的影响，这3种因素中的任何1种改变都会影响体重稳定。有研究发现，反复尝试饮食控制与体重波动相关，更易使体重反弹。同时，体重波动也与精神痛苦和精神病理学相关。在体重波动者中观察到更多的饮食行为紊乱和暴饮暴食。此外，体重波动时的体重变化范围与健康转归（如CVD和死亡率增加）呈负相关。一些研究还显示，体重在短期内改变很多或与体重的长期增加和更加肥胖相关。
姬秋和教授团队的研究发现，体重波动与高尿酸有关。随着最大体重越重，尿酸浓度越高；体重稳定时间越长、最大体重距离现有体重时间越长，对尿酸水平的保护作用越大。
控制体重的方式
《中国成人肥胖症防治专家共识》提出了肥胖的管理原则和减重目标（图3）。2016版AACE糖尿病指南也建议，肥胖的治疗目标应是控制肥胖并发症及肥胖本身，是否存在并发症、并发症严重程度将成为肥胖患者病情分级评估、治疗方式选择以及减重疗效评价首要考虑的因素，而非单纯以降低BMI为目标。
图3. 中国肥胖共识：管理原则和减重目标
肥胖治疗主要包括减轻和维持体重的措施和对伴发病及并发症的治疗，具体治疗措施包括医学营养治疗、体力活动、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。
生活方式治疗 医学营养治疗、体力活动和认知行为治疗是肥胖管理的基础，也是贯穿始终的治疗措施，相当一部分患者通过这些措施可以达到治疗目标，但在必要时特定患者也应积极采取药物或手术治疗以达到控制体重增加或减轻体重，减少和控制并发症的目的。
药物治疗 对于BMI≥24 kg/m2伴并发症（①食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；②合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；③合并负重关节疼痛；④肥胖引起呼吸困难或有OSAHS）或BMI≥28 kg/m2不论是否有并发症，经3~6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗。建议药物治疗3个月后对疗效进行评价。非糖尿病患者体重下降＞5%或糖尿病患者＞3%则为有效，可继续药物治疗，无效者宜停药，并对整体治疗方案重新评估。为避免可能出现的不良反应，对使用中枢性减重药物者的随访，起初至少每2~4周1次，3个月后可改为每月1次。
减重手术 国外指南建议，BMI≥40 kg/m2者可行减重手术；BMI≥35 kg/m2，合并≥1种严重肥胖相关伴发病或严重影响生活质量的情况均可予减重手术治疗；BMI 30~34.9 kg/m2，合并糖尿病或代谢综合征的患者亦可接受减重手术，但临床证据有限；不建议减重手术专门用于血糖控制、血脂控制或减少心血管危险因素。2014版《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》推荐的减重手术适应证为：①2型糖尿病病程≤15年，且胰岛仍存有一定胰岛素分泌功能；②患者BMI是判断是否适合手术的重要临床标准：BMI≥32.5 kg/m2，积极手术；BMI 27.5~32.5 kg/m2，可考虑手术；BMI 25.0~27.5 kg/m2，慎重手术；③男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm时，可酌情提高手术推荐等级；④建议年龄为16~65岁。2012年发表于JAMA上一项研究发现，减重手术降低心血管事件发生率及死亡率。
小结
全球超重和肥胖患者不断增加，而肥胖能引起诸多相关并发症。过去仅依靠BMI诊断肥胖无法完全预测肥胖对个人健康的影响，应考虑将腰围和并发症情况也纳入考量指标。MHO和MONW是肥胖的2个亚型，早期识别此类患者有助于指导早期干预，延缓CVD和糖尿病等并发症的发生。肥胖患者通过生活方式干预减重后很难长期维持体重，容易反弹，且反弹的体重主要以脂肪为主，可使患者代谢指标恶化，应予以关注。肥胖的治疗包括综合生活方式干预、药物治疗和手术治疗，应以生活方式干预为主，严格掌握药物治疗和减重手术的适应证。