黄仕沛老师运用地黄剂经验的体会.doc
学习黄仕沛老师运用地黄剂经验的体会
——地黄非重用不足以为功
《神农本草经》谓干地黄“治折跌绝筋伤中逐血脉填骨髓长肌肉„„除寒热、积聚
除痹。”
《伤寒杂病论》中使用地黄的方剂有 10 首分别是胶艾汤、当归建中汤、黄土汤、炙甘草
汤、薯蓣丸、三物黄芩汤、百合地黄汤、防己地黄汤、肾气丸、大黄庶虫丸。
10 首方中地黄用量最大的是防己地黄汤用生地黄二斤其次是炙甘草汤用生地黄一斤。百
合地黄汤则用生地黄汁一升。大黄庶虫丸用干地黄十两肾气丸用干地黄八两当归建中汤
的加减法中若去血过多崩伤内衄不止加地黄六两胶艾汤、三物黄芩汤用干地黄四两
黄土汤用地黄三两薯蓣丸用干地黄十分用量皆相当大。
地黄在配伍上有广泛的亲和力如与养血、活血、益气、温阳、清热、养阴、利水均可配伍。
从地黄的使用指征来看地黄用于皮肤干燥枯槁大便干结口干舌干唇干裂舌瘦苔少
或唇红舌红脉细数、结代。后世温病验齿叶天士“看舌之后亦须验齿”所以地黄的药
证当是唇舌干燥牙齿枯槁。但无论用于何证配伍何药地黄都必须重用非重用不足以
为功。黄师用地黄常用 30-90 克最大用至 180 克。
黄仕沛老师临床上善用地黄他认为综合来看地黄之用在于滋阴养血具体效能主要包
括1.润燥2.制燥3.定躁4.安神、5.定悸。除此之外地黄还可以止血、清热本文
不一一尽述。
一、地黄剂的主要功效
1 润燥
1.1 用于治疗皮肤科疾病
《伤寒论》196 条“阳明病法多汗反无汗其身如虫行皮中状者此以久虚故也。”此
乃阳明久虚津液不足汗源不充故法多汗反无汗而皮肤干燥瘙痒。如荨麻疹、带状疱
疹、神经性皮炎等特别是老年性皮肤干燥症考虑为阳明久虚津液不足潮红脱屑比
较明显者黄师常用大剂量生地最大用至 90g。
黄师曾治一过敏性皮炎患者全身片状皮疹干红瘙痒明显以甘草泻心汤加麻黄、生地、
石膏治疗处方
麻黄十二克先川连六克 黄芩十五克 法夏二十四克
干姜六克 大枣十五克 甘草三十克 党参三十克
石膏九十克 生地三十克
十剂后症状明显好转。
黄师曾述当年黄继祖师公曾治一妇人身痒久不愈几欲自尽嘱予生地煲瘦肉服之
越旬而愈。
我亦曾治一糖尿病周围神经病变患者全身皮肤干燥、潮红瘙痒难忍满布搔抓的痕迹
抓痕处有渗血、谌液。发病已接近 1 年时好时坏本次加重接近 1 月反复使用过多种抗
过敏药物甚至使用过激素效果不佳。予百合地黄百合三十克 生地三十克 麦冬六十克
法夏二十四克
大枣十五克 甘草十克 党参三十克
并与生地三十克、甘草三十克煎水外洗治疗十余天后皮肤干燥、瘙痒症状较前明显缓解。
1.2 用于治疗阴枯液竭的患者
黄仕沛老师认为欲养真阴非重用生地、麦冬不足以为功。
仲景的炙甘草汤、薯蓣丸甚至大黄庶虫丸中使用生地都是因为它能滋阴养血改善阴液
枯竭的症状。
炙甘草汤又名复脉汤《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》附《外台秘要》“肺痿涎唾
多心中温温液液者”。现代很多医生都用炙甘草汤改善肿瘤患者的恶液质状态。黄师曾以炙
甘草汤治疗肺癌术后及冠心病支架植入术后阴液枯竭的患者疗效显著。
薯蓣丸和大黄庶虫丸都出自《金匮要略血痹虚劳脉证并治》。“虚劳诸不足风气百疾薯
蓣丸主之。”此方自然是补虚之剂。“五劳虚极羸瘦腹满不能饮食食伤忧伤饮伤房
室伤饥伤劳伤经络营卫气伤内有干血肌肤甲错两目黯黑。缓中补虚大黄庶虫
丸主之。”大黄庶虫丸是《金匮要略》治疗干血痨的方剂治疗瘀血内结日久伴有明显的阴
液枯竭。与治疗妇人产后腹痛的下瘀血汤比较本方重用地黄并加用其他一些活血破瘀药
物这便足见仲景组方的用意。《千金要方》有治月水不通脐下坚大如盘。发热往来下
利羸瘦方用生地黄三十斤取汁内干漆为末一斤微火煎令为丸每服酒下如梧丸
大三丸。此方也是化在瘀的同时重用大量生地治疗阴枯液竭。八十年代初黄师就以大黄
庶虫丸治愈一例疑为席汉氏综合征的消瘦、肌肤甲错、腹胀、闭经患者取得了很好的效果。
黄师曾治一鼻咽癌放化疗术后中年男性2011 年 6 月初确诊6 月中旬接受化疗约两周前
化疗完成。8 月 22 日开始接受放射治疗现仍进行中。9 月初逐渐出现口腔溃疡咽喉干痛
饮食难进胃脘胀满呕吐。曾用西药治疗效果不显。9 月 27 日经友人介绍请黄仕沛老师
诊治。刻诊患者咽痛、咽干、口干口腔双侧颊侧溃疡舌面溃疡吞咽障碍饮食难进
胃脘胀满时有呕吐唇舌红色如染舌干瘦无苔。不寐而烦。
黄师拟黄连阿胶鸡子黄汤合麦门冬汤加生地。
处方黄莲 6 克、黄芩 15 克、白芍 15 克、大枣 5 克、党参 30 克、法夏 60 克、麦冬 30 克、
生地 90 克、甘草 30 克、阿胶 15 克烊化兑、鸡蛋黄一枚药成放之搅拌。七剂。
10 月 4 日再诊诸证悉除唇舌红已退如常色口腔及舌痛溃疡己愈唯余咽仍有少痛
能进食粥、面条。除 10 月 3 日一点醒来个多小时后才 2 制燥
地黄在经方的配伍中还有制燥的作用。如炙甘草汤三分阳药七分阴药此方中地黄还有制
桂枝温燥的作用。如防己地黄汤生地二斤配伍防己、防风、桂枝等辛温的药物也是此意。
《千金》、《外台》亦有多方是使用地黄制燥的。后世方如大秦艽汤用地黄也是此理。
黄师用温燥药物时也常用生地制燥如曾治一例脑梗塞恢复期患者左侧肢体乏力言语欠
清但舌红少苔大便干结便予续命汤加生地 90 克治疗后舌红、便秘症状好转肢体活
动功能也较前改善。
3 定躁
躁者躁动不安定躁即定躁熄风风指的就是后世的所谓“内风” 所以这里所谓定躁就
如同后世医家的育阴熄风。此时生地更应用大量一般 90-120 克。
防己地黄汤出自《金匮要略中风历节病脉证并治》“治病如狂状妄行独语不休无寒热
其脉浮。”黄仕沛老师认为仲景的防己地黄汤重用生地二斤滋阴养血治疗以阴虚阳亢为
主的中风开后世育阴熄风的先河。
叶天士喜用生地育阴《临证指南医案肝风门》的三十二个医案中用地黄的有二十多案
可见地黄的重要。吴鞠通的复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠及张锡纯的建瓴汤
皆用地黄。
黄师曾以防己地黄汤治疗两例脑梗塞后出现不自主运动的患者一例双手舞动不止型似兰
花一例嘴巴不自主抖动皆用生地九十克治疗后症状缓解未见再次发作。
杨森荣师兄的伯父因慢性阻塞性肺病住院除气促、咳痰以外还出现双上肢不自主颤动
师兄以防己地黄汤生地 120 克治疗数剂后双上肢颤动停止。
叶天士有“凡肝阳有余必须介类以潜之柔静以摄之味取酸收或佐咸降务清其营络
之热则升者伏矣”。黄师还认为后世提出的平肝熄风育阴潜阳之法实蕴含于风引、侯氏
黑散、防己地黄汤三方之中。候氏黑散的菊花清肝热皂矾除痰风引汤介类潜阳大黄通
腑防己地黄汤以地黄养阴血。临床上三方应互联使用。黄师曾治一脑梗塞急性期的老年男
性左侧上下肢不自主舞动不休以防己地黄汤育阴合金石介类潜阳生地最大用至一百二
十克十余剂后不自主运动得以控制现行动如常。
4 安神
仲景用地黄的方剂十首其中用生地黄的方剂包括炙甘草汤、防己地黄汤、百合地黄汤共有
三首这三个方证皆有“神”的症状如防己地黄汤“如狂状妄行独语不休”百合地黄
汤所治百合病“意欲食复不能食常默默欲卧不能卧欲行不能行饮食或有美时或有
不闻食臭时”的“神识之疾”。 此时生地也应用 90-120 克黄师近期治疗一老年女性患者近
期常有幻听似觉常常听见隔壁的敲击声问其子女均未听见故心烦意乱心中怵惕不安
夜间常不能入睡。黄师先以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗一周后患者心悸症状明显缓解。但仍有
明显幻觉难以入睡遂改予防己地黄汤加减处方
防己二十四克 生地九十克 桂枝二十克 防风十五克
甘草十克 生龙牡各三十克
两周后幻听减少地黄逐渐加量至一百五十克继续服用治疗。
5 定悸
《伤寒论》第 178 条“伤寒脉结代心动悸炙甘草汤主之”炙甘草汤重用生地一斤
是治疗心悸的千古名方。
曹颖甫用本方深有体会他说“脉结代心动悸炙甘草汤主之。此仲景先师之法不可更
变也。”可谓一语中的。仲景治悸有多方但脉结代而又心动悸者此无可替代之方也。《经
方实验录》中共载有三案如唐君案“素有心脏病每年买舟到香港就诊于名医陈伯坛先
生先生用经方药量特重如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬药味奇辣而唐君服
之疾辄良已。今冬心悸脉结代又发师与炙甘草汤服至三五剂心悸愈结代渐稀„„。”
深感粤沪两位经方大家解读《伤寒论》虽各有见地然审证用药则一也。
当然对于治疗心悸桂枝是最关键的但后世解释炙甘草汤多认为生地黄有此功效。黄师以
炙甘草汤治疗心律失常包括频发室性、预激综合征等多例每次皆能起效。
二、地黄剂的煎煮法
仲景凡地黄剂均与酒同用几成定例。
历代注家多从酒之性去诠释如“酒可通经”柯韵伯则曰“清酒引之上行。”但细观仲师之
地黄方如胶艾汤亦与酒同煎然胶艾汤乃止血方无须通经也无须引药上行。防己地黄
汤是以酒渍防己等四味一宿绞取汁再与地黄汁和合。尤在泾释“酒浸取汁用是轻清
归之于阳以散其邪。”可见注家常落臆解俗套恐非仲景原意也。试想药与酒同煎汤成则
酒味俱挥发殆尽何以通经、上行近人解释地黄剂用酒同煎是起“溶媒”作用有利于地
黄等有效成份析出应为仲师本意也。
黄师于大剂量生地的地黄剂如炙甘草汤、防己地黄汤等也常与酒同煎。汉代未有蒸馏酒
故不应是高粱酒之类应是黄酒如花雕酒之类。但如果如炙甘草汤以“清酒七升水八升”
同煎则酒费不菲也。我们往往是以水七、八碗煎至三碗左右放花雕酒半支或一支。再煎成
一碗。感觉放酒效果较好。
三、生地固可凉血但并非虚人不能用
世人一般认为熟地补血生地败血所以一般滋养补虚用熟地凉血则用生地。其实
并非如此。
其次熟地补血生地败血此说可能来自叶天士的“入血就恐耗血动血直须凉血散血
如生地„„”。但叶天士又有“舌淡红无色者或干而色不荣者当是胃津伤而气无化液也
当用炙甘草汤不可用寒凉药” 之说。由此可见叶氏认为重用一斤生地的炙甘草汤并不是
寒凉药而是改善胃津损伤的补虚药那么叶氏同样也将生地用作补虚。
再次吴鞠通用生地皆是“非重用不为功”。细看《温病条辨》中的各方“阳明温病无
上焦症数日不大便当下之若其人阴素虚不可行承气者增液汤主之。”又如“阳明温
病下后汗出当复其阴益胃汤主之”“下后无汗脉不浮数清燥汤主之”“下后数日
热不退或退不尽口燥咽干舌苔干黑或金黄色脉沉而有力者护胃承气汤微和之”
此外还有新加黄龙汤、增液承气汤。上述各方中用生地都是为了滋阴养血。
由此可见生地固可凉血但并不是说虚人就不能用。