孙志针灸治疗下腰痛经验撷要
下腰痛是指主要位于腰4至腰5、腰5至骶1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处疼痛，活动受限，持续时间长（可达数月以上）。流行病学调查显示，在国外每年有因下腰痛而导致工作缺勤的人数高居疾病第二位，下腰痛导致的经济 损失仅次于癌症和心脏病。而在我国，下腰痛发病率11%，严重影响人们的生活质量。下腰痛的病因中最常见的有椎间盘源性下腰痛、腰椎关节突关节源性下腰痛，慢性下腰痛最常见病因为腰肌劳损。综合患者病情及生活质量，临床治疗中以非手术保守治疗为优先选择，因而中医在下腰痛的治疗中有其不可替代的优势。孙志教授为南京中医药大学硕士研究生导师，尤擅针药结合治疗疑难病证，治疗下腰痛效果甚好，且远期观察少有复发，总结如下。
1．1 经络受邪
腰痛病位在腰府，基本病机为筋脉闭阻，腰府失养。
《灵枢·经脉篇》中对循行于腰骶部经络有描述：“膀胱足太阳之脉……其支者，从巅入络脑……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱；其支者，从腰中下挟脊贯臀，入腘中；其支者，从髆内左右，别下贯胛，挟脊内，过髀枢……至小趾之端外侧。”“肾足少阴之脉……贯脊属肾络膀胱。”膀胱两条支脉及肾经从腰中循行贯穿，直接联系腰府，而足太阳经筋亦“上挟脊上项”，经筋病可致“脊反折，项筋急”，足太阴经筋“著于脊”可致“膺中脊内痛”。
《素问·脉解篇》对太阳、少阴腰痛的解释为“太阳所谓肿腰椎痛者，正月太阳寅，寅，太阳也，正月阳气出在上，而阴气盛，阳未得自次也，故肿腰椎痛也……少阴所谓腰痛者，少阴者，肾也，十月万物阳气皆伤，故腰痛也。”
同时从腰部正中循行经脉还有奇经八脉之督脉，《素问·骨空论》中有“督脉者，起于少腹以下骨中央……上股内后廉，贯脊属肾……循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂络肾。”督脉循行于腰背，通过其支脉与膀胱经及肾经络脉相连，另一支脉络脑下挟脊柱两侧肌肉达腰。
足少阳胆经从躯干侧面循行，联系于侧腰部，并从环跳穴出走，延大腿外侧下行。“胆足少阳之脉……其支者，别锐眦，下大迎……贯膈络肝属胆， 循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中；其直者，从缺 盆下腋，循胸过季胁，下合髀厌中，以下循髀阳…… 出三毛。”《灵枢·经脉》同时又有“胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛”，认为少阳之痛证多发于环跳及腰腿外侧。
足阳明经“旁约太阳之脉”，“下交承浆”与任脉相交，“出大迎，循颊车，上耳前，过客主人”，与足少阳经联系于上关穴，与足太阴脾经相表里，阳明经与诸经相连，诸经受邪皆可传于阳明经脉，其经筋“直上结于髀枢，上循胁，属脊”。阳明经“循发际，至额颅，”其络脉“上络头项，合诸经之气”，经别“还系目系”，与脑府联系密切，故而阳明经腰痛“不可以顾， 顾如有见者，善悲”，腰痛时勉强回顾可眼花缭乱，且常伴情志改变。
足厥阴肝经循行在《内经》中未明确指出与腰相关联，但通过其络脉“别走少阳”，以经别“合于少阳”，厥阴肝经受邪时则“腰痛不可以俯仰”（《素问· 脉解》）。《素问·刺腰痛论》云：“厥阴之脉令人腰痛， 腰中如张弓弩弦”。以腰部拘急疼痛为主症。
带脉之循行路线在《内经》中有描述，《灵枢·经别篇》指出：“足少阴之正至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四椎，出属带脉。”指出带脉与足少阴相交于肾俞穴处，当属腰间。《素问·痿论》指出：“阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉。” 其腰痛特点《素问·刺腰痛论》主要有：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。”《难经·二十九难》又有：“带之为病， 腹满，腰溶溶如坐水中。” 《素问·刺腰痛论》云：“散脉令人腰痛而热，热则生烦，腰下有如横木居其中，甚则遗溲。”此散脉即足太阴经之别络，其所述症状与《素问·刺热篇》脾热之症大致相同。
1.2 外感内伤
腰痛以肾气亏虚为本，经气闭滞为标。
《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰。”认为肾为先天之本，主骨生髓，肾气虚衰则腰府不得濡养，《诸病源候论·腰痛候》曰：“肾虚，役用伤肾是以痛。”且认为其他致腰痛病因皆与肾虚有关。 《素问·六元正纪大论》云：“房室劳伤，肾虚腰痛者，是阳气虚弱不能运动故也。”房室不节，年老体衰，过度劳累，皆可致肾虚腰痛。
同时感受外邪致经络阻滞亦为腰痛发病重要病机之一。 《内经》认为，邪气有阴阳之分，“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”《素问· 六元正纪大论》云：“夫邪者，是风热湿燥寒皆能为病，大抵寒湿多而风热少。”这是《内经》对致病因素的大抵认识。《素问·痹论》有云：“风寒湿三气杂至， 合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹， 湿气胜者为著痹也。”将致病因素大致分为风、寒、 湿，除此之外，尚有他邪。
风邪致病，《素问·骨空论》 有：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒…… 腰痛不可以转摇。”《素问·风论》描述肾风的表现：“肾风之状，多汗恶风，面然浮肿，脊痛不能正立， 其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”
寒邪致病，《素问·至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”寒邪易袭肾脏，致使肾病腰痛；湿邪致病，如《素问·五常 政大论》云：“太阴司天，湿气下临……反腰椎痛，动转不便也，厥逆。”
热邪致病，《素问·刺热篇》云：“脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热，热争则腰 痛不可用俛仰，腹满泄，两颔痛……肾热病者，先腰痛痠，苦喝数饮，身热，热争则项痛而强。”脾热、肾热皆可致腰痛，腰痛发病不仅与邪气、经络有关，与诸脏腑亦关系密切。
时疫致病，如《素问·疟论》云：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃坐，寒栗鼓颔，腰脊俱痛。”
孙教授在下腰痛的临床治疗中，多以辨经辨证为指导原则。诊治过程大致可分为以问、望、循、切、 辨五步。问诊即问患者现病史，如腰痛诱因、腰痛部位、腰痛特点等现有症状，个人史尤其是患者职业特点，以及既往史、辅助检查等，明确西医诊断。
望诊即望面色、望体态及望肤色，望面色即通过五色及部位辨脏腑寒热，望体态辨其疼痛特征，望肤色即观察腰骶部以及双下肢相应脉络上的脉络瘀阻情况，颜色主要分为鲜红及暗紫，鲜红色脉络多见于双下肢膀胱经、胆经等络脉处，暗紫色脉络多见于委中、委阳、阳陵泉等穴位。循即触诊腰痛部位，按照经络索循其压痛点，辨别经络。切诊即以寸口脉辨别证型， 明确其寒、热、虚、实等。辨即根据前四步所得信息确诊患者病变经络及证型，以制定治疗方案。
《灵枢·刺腰痛论》对诸经腰痛特点及治疗方法有详细论述，正经腰痛主要有足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经、足少阴肾经、足厥阴肝经，其中着重阐述了足太阳经腰痛，如有颈项脊背的疼痛并如负重物时可刺委中放血，足太阳之中经为会阴之脉， 其腰痛以痛而汗出，口渴欲饮，为饮已欲走为特点， 治当予承筋穴处刺充盈之血络，血出痛止。足太阳经分支称为解脉，解脉腰痛，痛可引肩，时有视物不清，常有折腰状，可取委中旁瘀滞脉络刺而放血，通则不痛。太阳别络腰痛，痛处经脉突然怒张肿胀，可刺筑宾穴。《灵枢·经脉》说：“足太阳之别……实则鼽 窒头背痛。”可认为太阳别络腰痛时伴有鼻部症状及情志变化。余诸脉如足少阳经之腰痛可于阳陵泉穴放血，其别络腰痛可刺悬钟穴；足阳明腰痛于足三里穴放血；足少阴腰痛于复溜穴放血；足厥阴腰痛取腨踵鱼腹外处凸起络脉；足太阴别络腰痛可取阴陵泉穴处点刺；阳维脉腰痛可取承山穴；肉里之脉为少阳所生，阳维脉气所发，其致腰痛可取悬钟与跗阳之间点刺。《灵枢·刺腰痛论》实为对腰痛病的放血论治，《灵枢·经筋》中所记载经筋病多以火针治疗。
《灵枢· 经脉》云：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。”孙教授认为， 临床治疗中应以《灵枢·九针十二原》“虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”为基本治疗原则， 在临床针灸治疗过程中当辨证辨经。孙教授在下腰痛的治疗中，寒证以灸法，多取背腧穴以温针灸益气温阳，或以火针温阳通脉；热证以采血针疾刺；瘀血证以三棱针或采血针放血；虚证或湿盛时便以中药调之。针灸基本取穴以局部取穴配远端五输穴效果明显。
3.1 足阳明经腰痛案
女，43 岁，述日前上牙痛，就医拔牙后始见腰痛症状，痛势剧烈，不可俯仰，回顾时有眩晕感，触诊足三里压痛明显，面色暗黄，舌红苔薄黄，脉弦紧。辨经为阳明腰痛，辨证为气滞血瘀。取穴：肾俞、大肠俞、秩边、委中、昆仑、足三里。足三里点刺放血。
患者足三里针感明显，放血后腰痛减轻，两日后复诊可俯仰回顾，治疗3次痊愈。
按：患者腰痛不可俯仰，按之痛剧，因为足阳明胃经“下循鼻外，入上齿中”，故辨阳明腰痛，拔牙后瘀血阻滞，经络不畅而致腰痛。肾俞、大肠俞为腰部穴位，为膀胱经之背俞穴，可疏通腰背部经络，为腰痛常用穴，《针灸大成》有云大肠俞“主脊强不得俯 仰，腰痛，腹中气胀，绕脐切痛。”远端昆仑为太阳经之经穴。足三里针刺后局部点刺放血，《素问·刺腰痛 论》云：“阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲，刺阳明于前三痏。”
3.2 足太阳经腰痛案
男，75 岁，近10 年腰痛反复发作，由以劳累或阴雨天加重，休息后可缓解，项背疼痛，髀不能曲，双下肢震摇不定，行走不稳，舌淡红，苔薄，脉弦。辨经为太阳腰痛，辨证为阳虚受寒。取穴：脾俞、肾俞、大肠俞、秩边、八髎穴、腰阳关、委中、昆仑、束骨。肾俞、大肠俞以温针灸。中药处方：熟地黄24 g，山药12 g，山萸肉10 g，黄芪30 g，当归 10 g，女贞子10 g，杜仲10 g，川牛膝12 g，独活6 g， 半夏 12g，陈皮6 g，茯苓6 g，炒白术10 g，石菖蒲6 g，生晒参6 g，甘草6 g，远志6 g，川芎3 g，骨碎补15 g。7 剂，水煎服，日1 剂。
针灸隔1日1次，治疗7 次为1 疗程，1 疗程结束后患者症状完全消失。
按：患者年老体虚，又腰痛多年，舌脉为阳虚受寒之象，当以中药温阳补虚，辅以针灸益气通脉，肾气充盛则不易受寒。《灵枢·经脉》认为太阳经痛是动病，云“冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，腨如裂。”患者太阳经腰痛症状明显，以太阳经穴为主，远端取穴与局部取穴相配合， 近端以脾俞、肾俞调理脏腑气机，八髎穴通络止痛，《素问·骨空论》云：“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上。”远端取病变经络之输穴。
3.3 足太阳合足少阳经腰痛案
女，50 岁， 因长期劳累而腰痛反复，近期加重，不能俯仰，不能侧弯，站不能坐，触诊腰背肌肉拘急，大腿外侧肌肉拘急僵硬，腓肠肌疼痛明显，面色晦暗，舌质暗，苔薄白，脉弦。初诊辨经为足太阳合少阳腰痛，辨证为寒湿阻络。取穴：肾俞、大肠俞、腰阳关、命门、环跳、委中、 阳陵泉、申脉、肾俞。腰阳关温针灸，委中、阳陵泉刺 络放血，余穴平补平泻。
治疗两次后患者腰痛明显减轻，可稍俯仰，由坐位转俯卧位自如，但仍不可侧弯，随以火针点刺其肾俞、大肠俞、京门、带脉，发现少阳经之京门、带脉两穴处有明显水珠，阳陵泉点刺出血，两日后患者复诊述腰痛较前好转，可活动自如。
按：患者腰痛不能侧弯，少阳经循行处筋脉拘急，并背部太阳经循行处压痛明显，遂辨经络为足太阳、少阳腰痛。患者常年工作于寒湿凝重处，其舌脉确属寒湿阻络之象。除局部取穴外，远端取太阳经之委中、申脉，《针灸甲乙经》云：“腰痛不能举足，少坐若下车踬地，胫中矫矫然，申脉主之。”取少阳经之阳陵泉，《素问·刺腰痛论》云：“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨之端出血。”辨证患者属寒湿阻络，当灸之。
综上所述，孙志教授认为，下腰痛的针灸治疗原则主要以辨经络为主，辨证型为辅，治法以毫针选穴留针为主，同时根据病情需要结合以温针灸益气散寒，火针温阳通脉，药物补虚泻实，点刺放血活血化瘀等，临床效果甚好。孙志教授在临床诊疗过程中以《黄帝内经》为指导，在总结临床经验的基础上，辨证选穴，因人而异，因病施治，针灸与中药疗法相结合，经络通则药效至，极大地提高疗效。孙志教授认为中医学习应深刻领会经典，以经典为基础进行临床实践，方可发挥中医优势。
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