本医案为日本医家矢数道明汉方治疗验案，收录于矢数道明编写的《临床应用汉方处方解说》一书中。矢数道明(1905-2002)，系日本医生。后半生50年间，与大冢敬节共同致力于日本汉方医复兴运动，为推动、发展东方医学作出卓越贡献。著有《汉方后世要方解说》《临床应用汉方处方解说》《汉方诊疗的实际》《汉方大医典》《汉方诊疗医典》《明治百年汉方略史年表》《汉方治疗百话》等书。
【医 案】
78 岁老年妇女。主诉 8 年前即苦于咳嗽吐痰，严重呼吸困难，肩及背酸胀，口渴，食欲不振，咽喉刺痛，足冷甚，且上冲。
以前，曾在日本桥浅田宗叔翁处治疗。痰呈白色，有时混有似黑芝麻之物。一刻也离不开痰壶，一日可吐满满 1 痰壶。营养一般，颜面污垢，舌无苔，干燥而色赤。左肺可闻及哮鸣音。腹诊：心下痞硬，右脐旁有明显压痛。脉无力，足冷。余对这位患者与小青龙汤，还是与苏子降气汤，曾犹豫不决，最后决定与二方之合方。于是，服药后痰大减，几乎不用痰盂，情绪极好。此后，用合方不久，有时与苏子降气汤（紫苏子汤加杏仁、桑白皮），服后心情不良，呼吸不畅，病情反而恶化，故服一次即中止。又投小青龙汤、苏子降气汤合方，病情转佳，常服而愈。此为二方合证之病例。（《临床应用汉方处方解说》）
【注 评】
医者面临着选择的纠结。从咳喘痰多、肺部哮鸣音来看，选择小青龙汤应该比较合适。但痰多、足冷、呼吸困难，又是苏子降气汤证。在踌躇不定之时，最终选择了合方。在合方不久，曾单独使用苏子降气汤加味治疗，暗示医者内心倾向于苏子降气汤证的诊断。服后病情反而恶化，苏子降气汤证就值得怀疑了！令人不解的是，为什么还要再次合方呢？为什么不单独使用小青龙汤看看？这也是通常的诊疗思路啊！不选择单用小青龙汤，重新回到合方思路，极有可能是医者对单用小青龙汤信心不足。之所以对苏子降气汤还恋恋不舍，恐怕是放不下足冷、喘息这两个症状。抛开合方，到底哪个处方更适合该患者呢？从用药来看，小青龙汤更合适。哮鸣音提示支气管痉挛，麻黄含有麻黄碱，有扩张支气管作用。因此，麻黄应该是不可轻视的药物。干姜、细辛、五味子对于痰多的咳嗽是理想的选择，而且，痰液清稀容易咳出。虽然“脉无力、足冷”与小青龙汤证不符，但这与高龄老人体质虚弱有关，不该成为用方禁忌。《和剂局方》对苏子降气汤治疗病证的记载有“肢体浮肿”一项，结合足冷、喘息来看，有可能是心功能不全。也就是说，慢性肺病出现心功能不全时，或者慢性心功能不全出现喘息时使用苏子降气汤比较合适。同样是喘息，小青龙汤适合支气管哮喘，而苏子降气汤适合心源性喘息，如果这个推测成立的话，那么，本案的合方的确是不合适的。之所以合方有效，是小青龙汤的效果掩盖了苏子降气汤的不良反应，也就是说，苏子降气汤沾了小青龙汤的光。对于合方而言，需要深入探讨合方是同时具备两个方证，还是合方之后需要有一个新的共同的方证？方证之间有冲突之处又该如何处理？如果这些问题得不到有效的解决，合方的做法可能陷入经验主义。另外，还需要进行更深层面的思考。刻下的所有症状是通过分次治疗，还是一次性解决？哪些是必须干预的，哪些是可以缓一缓的？很显然，本案的思路还是走面面俱到的路子，希望将所有的症状一网打尽。求全思维绑架了医者的诊疗，迫使医者采取合方治疗。
本文摘自《汉方治验选读》
