父亲在家“意外”摔伤,保险公司却不赔,这是什么鬼?

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今天看到有一位粉丝反映,其父亲在家突然晕倒,头部撞到柜子受伤,救护车送到医院进行住院治疗。这件事情在他看来就是个意外事件,因此在父亲住院后,这位小伙子打电话报意外险,没想到被保险公司拒赔了!

这位小伙子百思不得其解,于是私信来问我。我把具体的情况了解了一番,才发现原来很多人对意外险的赔付范围并没有真正理解,今天浮生君来普及一下。

先把这件事情再捋一捋。

原来其父亲有中风偏瘫史,现在生活虽然能自理,但有时会头晕。而这次在家呢就是因为又犯了头晕,一下不稳导致拌倒摔伤。去医院后告知情况,医生在病历上如实写上了头晕摔伤,所以被拒赔了。

意外伤害保险是保险杠杆最高的险种,但它究竟保障什么呢?我们理解的“意外”是不是真正的意外?

我们先看下保险合同中对意外的定义:外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

意外伤害的具体定义

意外伤害有着很明确的定义,一定要是非疾病引起的。

在意外伤害保险的赔付中,都要遵循“近因原则”。什么意思呢?就是说,导致事件发生的最近的一个原因是什么?

在这起事件中。其父亲在家摔倒受伤了,我们可能会说“老人在家发生意外啦”!但是根据近因原则,导致其父亲摔倒的近因是因为他有中风偏瘫史,此次正是因为头晕发作,没有站稳所以摔倒。

因此,父亲摔倒的近因是疾病因素,而非意外因素。

同样的情况还有猝死。在意外伤害保险中,猝死是不赔的。很多人不能理解,认为猝死怎么不是意外呢?人本来好好的,突然就挂了,这还不意外?

嗯,这种情况发生的确让人意外,但并不符合意外伤害的定义哦!因为猝死的内因是身体存在某些疾病隐患,平时没有发觉,突然发作来不及抢救因此导致猝死,所以它仍然是由疾病因素导致的。

下图就是常见的意外伤害保险规定的责任免除事项:

意外险常见责任免除条款

再回到这个问题,现在事情已经发生了,这位小伙子还有什么办法去获得保险公司赔偿吗?

办法是有的,但是较难实现:需要改病历。这个改病历不是自己去改,而是要找到这位诊断的医生,请他按照国家颁布的《病历书写基本规范》来修改,用双线划在错字上面,原有的记录要清楚可辩,并且注明修改时间,修改人签名,不得使用刮、涂等方法来掩盖或者去除原来的字迹。

如果能搞定这个医生,让他改成是摔倒后头晕,而不是因为头晕导致摔倒,那还是可以重新申请理赔的。

但是,我相信你也知道这有多难,一般很难说服医生去更改,除非你所说的情况是事实。

浮生君再次提醒,不管你买的是意外险、重疾险还是医疗险,去医院的时候千万要注意医生在病历卡上的书写,这个和最后能否顺利理赔息息相关,千万别忽视了!我在《买了保险的,病历本上记得要提醒医生注意这7点!》一文中有更加详细的描述,有兴趣的话可以去看看。

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