《呕吐哕下利病脉证治第十七》，你学会了吗？

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来源｜《李今庸金匮要略讲稿》等

 导读 

【金匮背诵训练营】的条文讨论会，和大家一起复习讨论关于《呕吐哕下利病脉证治第十七》的内容，现将内容整理如下，大家一起学习，背诵经典，传承中医！

  概述简单

本篇论述了呕吐、哕、下利，包括泄泻和痢疾四种病证。是《金匮》全书原文最多的篇章。学习时，应与《腹满寒疝宿食病》的内容结合起来，以便充分理解并认真传承张仲景重视脾胃的学术思想，把握其中较丰富的辨治规律，对其理论深化，临床科学研究会有重大指导意义。

  合篇意义

1.病位均在胃肠——从脏腑辨证上，主要是脾胃升降失常所致；也有肾阳不足或与肝胆病变有关者。我觉得，如果单纯理解为肝胆疏泄不利的病机是不够的，应属于肝胆病变。因为临床上，很多的疾病会出现呕、吐、哕、下利症。

2.病因病机相似——责之于脾、肾、肝、胆。

3.方证可互补——本篇47条原文。其中，和《伤寒论》重复的原文涉及太阳病、阳明病、厥阴病三个篇章；还有《金匮·痰饮病》重复的内容。

前23条原文论述呕、吐、哕的辨证施治，其中关于呕吐的病证内容最多，涉及的有关经方最多（13首），除了文蛤汤有争议，其余都学习过。张仲景为什么要重复呢？就是为了使内容更加系统，便于专题研究，便于掌握，使之利于临床应用。“哕”证内容较少，仅有三条（第7条、22条、23条）。24条以后的原文专论下利。

  概念

1.呕吐 严格来说，呕和吐是有区别的，呕，有声有物；吐，有物无声。因为病位同属于胃，有时呕和吐是并发的，因此，不容易严格区分。

2.哕 在名称上有阶段性。《内经》有多篇涉及“哕”，比方说《问·宣明五气》、《灵枢·九针论》有“胃为气逆哕”的记载。确定“哕”的病位在胃，病机是胃气上逆。

《伤寒论》380条：“所以然者，胃中寒冷故也”。是对误汗伤阳，胃寒致哕的阐述。381条：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。《金匮》重复说明，强调治哕证，首先得搞清病位。在《金匮》第十五篇论黄疸病的变证，见“哕者”，用小半夏汤，显而易见，张仲景认为“哕”是由胃寒所致。

从何时把哕证和呃逆并称了呢？是在宋以后。朱丹溪发明了“咳逆”这个词，他认为是属于“哕”的范畴。现在我们认为，咳逆应属于肺系的病证。“咳逆上气”，“咳逆倚息不得卧”，小青龙汤证。但是，他提出了这样一个含混的称谓。仅供参考。

所以，到明代以后，把“呃逆”和“哕”统称为“哕”，而且分成六种：寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃和虚呃。脾胃虚寒，仅是呃逆病证的一种类型。

3.下利 包括泄泻、痢疾。但是，张仲景当时的认识，泄与泻是有区别的。

泄，指大便溏泄，时作时止；泻，指水样便，洞泻。《病机十九条》强调“暴注下迫，皆属于热”，是其中的一类。所以，水谷不化，属于这个泻证范围。

一般来说，泄泻也有腹痛，因为便的次数多，肛门有不舒服的感觉，或伴有较轻微的腹痛，但没有里急后重。而痢疾，初起时，里急后重为重，脓血便（下利赤白），是痢疾的临床特征。

  病因病机

1.呕证的病因，偏重于水饮多，实热少。

2.吐证的病因，虚寒偏多，实热偏少；肝胃不和，由积热所致。

3.张仲景提出“胃反”的病名，虚寒加水饮，胃气不和，胃气不降而上逆，则朝食暮吐、暮食朝吐，治用大半夏汤。而茯苓泽泻汤证之胃反当与之鉴别。

4.溏泄的病因，多属脾虚，也有脾肾俱虚者，出现便溏，持续时间较长，且恢复较慢。

5.水泻，要具体分析。这个“泻”，指洞泻的一类，水样便，甚至“泻下如注”。一般来说，多属于实热或湿热，像急性胃肠炎，初起是实热为患，治疗不恰当，就会由实转虚。这时，形体消瘦就明显了。所以，脾胃虚弱进一步发展，会耗伤气阴。这就是整个病理转化过程，是一个必然趋势。

6.痢疾，初起多侧重于湿热；稍久者，易转成脾胃虚弱；脾胃虚弱者的病位虽然在肠，但和肝血、肺气失调，甚至和脾肾功能紊乱都有关系，痢疾的内容就显得很复杂了。

呕吐

  一、成因与脉证

【原文】先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。（2）

论饮邪致呕的辨证方法。

先呕后渴——胃有停饮而呕吐，呕后水饮尽去，胃阳恢复，出现口渴——病欲解。先渴后呕——胃有停饮，气化受阻，津液不能上承则口渴。由渴饮水，饮聚不化，上犯而呕吐——此属饮家。呕家本渴，今反不渴——水饮内盛——此属支饮。

本条在第十二篇属痰饮呕吐，简称“饮呕”。临床上可以根据渴与呕出现的先后来鉴别和判断病情是否欲解。但是，我认为，辨证关键还应该看“心下痞”的症状是不是最终能够解决，才能证明饮邪是否尽除。

本条未立治法，可参照《痰饮病》的小半夏汤、小半夏加茯苓汤。

  二、证治

（一）胃反

1.脉证第3条，原文通过脉象来分析胃反的病机，把假热当作实热，用苦寒药误下导致胃阳衰微，不能腐熟水谷，出现朝食暮吐的胃反病。

【原文】趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。（5）

趺阳脉浮，为虚——胃阳不足，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化；涩则伤脾——“不磨”，脾阴亏虚，名曰胃反。

临床往往一见脾阳虚证，就用温补法，而没有考虑脾阴不足及胃燥的问题。“胃反”为什么复杂呢？它不仅有胃阳不足，还有脾阴亏虚，两相结合呈现胃寒脾燥。

“朝食暮吐，暮食朝吐”，描述呕吐证的严重性及其临床特征。“宿谷不化”，和宿食、食积、经宿不化不同。宿食、经宿不化，用消导法，或根据病势，因势利导，用吐法或下法能够解决；“胃反”不那么简单。

这里强调“脉紧而涩，其病难治”。为什么？脉紧：阳虚而寒——吐；脉涩：津亏而燥——大便不通。

用脉象提示病因病机。这两种情况如果并列在一起，矛盾在于，上有胃寒，下有津亏而燥。如果为了解决胃寒，需要温阳，温补太过，阴津更亏；滋阴时，偏甘寒的药物，对胃阳不足不利，所以，治疗上难度大。临证时，不可单凭脉象论断病情进展。

其具体治法怎么办？初起时，温养脾胃，降逆止呕；后期，应当补养胃气，兼以滋脾润燥。

2.虚寒胃反

【原文】胃反呕吐者，大半夏汤主之。（16）

胃反，主症为朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化；病机为胃阳衰微，脾阴亏虚，不能腐熟运化水谷，重则心下痞硬，大便燥结。这是胃反作为一个独立的疾病，首要明确概念。

为什么用大半夏汤？大半夏汤里，半夏重用为二升。这个二升不是容量，是指重量（经方的用量标准参照《伤寒论·讲义》）。而且要考虑半夏有毒，要求洗后再用半夏。

现在临床上很少用生半夏，多为外用药。半夏有不同的炮制方法，在治疗选药上有意义。止呕吐，有寒饮者用姜半夏；还有清半夏、法半夏、竹沥半夏等。

（二）呕渴并见之胃反

【原文】胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。（18）

前面所讲的胃反是虚寒胃反，用一派温补药物。茯苓泽泻汤，恰是五苓散的变方，是五苓散减猪苓加甘草二两、生姜四两组成，也可以说是茯苓甘草汤加泽泻汤。所以，这个“胃反”，不是大半夏汤主治的“胃反”。

那是什么胃反？“胃反”冠以条首，要强调反复呕吐的这种重症，病因是停饮的呕吐。我为什么开始请大家复习痰饮呕吐？我们在《痰饮病》里学习的两个经方，一个是呕家圣方小半夏汤；一个是“眩悸者加茯苓”的小半夏加茯苓汤。而停饮呕吐又称“胃反”，但不是“朝食暮吐，暮食朝吐”的虚寒胃反，而是饮阻气逆，呕渴并见的“胃反”。要注意鉴别。

“吐而渴欲饮水”是水饮内停，津不上承所致，表现为饮不去，渴不止。

所以，辨别痰饮呕吐，一定要看渴与呕之间的关系，呕了之后，饮邪有没去掉？心下痞证是不是解除了？这是鉴别要点。

现在这个“渴欲饮水”，要和消渴病的“渴饮无度”、热病伤津的“口渴引饮”区别。本条是脾虚饮停，津不上承的口渴，饮邪不去，且渴呕并见。实际上，饮、渴和呕三者之间是相互关联的，甚至是一种恶性循环。

（三）虚寒证

1.肝胃虚寒

【原文】呕而胸满者，茱萸汤主之。（8）

【原文】干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。（9）

吴茱萸汤证，在《伤寒论》有三个条文讲到。①治阳明病的食谷欲呕，肝胃虚寒；②治疗少阴病的吐利，伴有手足逆冷，烦躁欲死；③治厥阴病头痛，干呕，吐涎沫。

我们看第8条，“呕而胸满者”，用吴茱萸汤。呕为寒饮中阻，胃气上逆；胸满是胸阳被饮邪阻遏。

大家回想一下，第十篇《腹满寒疝病》论述虚寒性腹满和寒疝的病因病机，是中阳不足，肝寒上逆，“此虚寒从下上也”。由于中阳虚寒，肝寒横逆犯胃致呕、逆或者头痛、吐涎沫。吴茱萸汤里一派温补药，方中吴茱萸一升（18～30g），散寒止痛，温中止呕为君药。治疗厥阴头痛，是引经药；人参、生姜、大枣，补气和中，温胃散寒，所以本方恰是治疗肝寒、脾胃虚寒的著名经方，用以散寒降逆，温中补虚。

请大家看一下十七篇里，有多少经方用了生姜、大枣？用了甘草配大枣？有的用了干姜，或者生姜汁，或者人参、粳米、姜、枣、甘草都用，什么道理？为什么不离姜、枣？用意是很清楚的。正如第一篇第1条强调“脾旺不受邪”，时时顾护胃气的重要性不能忽视。

2.阴盛格阳

【原文】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。（14）

这是和《伤寒论》重复的条文。呕而脉弱，脉弱提示胃虚，由胃虚气逆所致的呕吐。呕本伤津，应小便少。现在“小便复利”，为什么？因阳气大虚，肾失固摄，只开不合所致。说明此证的病因病机不仅在胃虚，还涉及肾阳虚。

“身有微热，见厥者，难治”，病人身有微热，四肢厥逆，为病已危急，阴盛格阳，有阳气欲脱的倾向，所以为“难治”。用四逆汤，散寒温中，回阳救逆。

请注意“方后注”：强人可用大附子一枚，干姜三两。干姜如果从一两半增加到三两，正好组成通脉四逆汤。这就证明，张仲景在回阳救逆法的应用上，也要根据体质，根据厥逆的程度而定。

（四）实热证

1.胃肠实热

【原文】食已即吐者，大黄甘草汤主之。（17）

大黄甘草汤，方名即方药组成。生大黄、生甘草，用量比例是4：1，用来治疗胃肠实热，泻热去实。所以从方测证，这是个实热证。本证特点是“食已即吐”，指立即就吐，吃不进去。

《内经·病机十九条》：“诸逆冲上，皆属于火。”因属于火热，属于实证，所以，用大黄清泄里热，达到止吐作用。在临床上遇到这个症状，你再看体质、舌脉，只要属于实证、热证，应想到用大黄甘草汤。

2.热郁少阳

【原文】呕而发热者，小柴胡汤主之。（15）

本条论述热郁少阳而出现呕吐的病证。在《伤寒论》里讲小柴胡汤证症状有很多：口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等，还强调了寒热往来的问题。

第十五篇有“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”是通过小柴胡汤和解少阳，治疗腹痛兼呕，是黄疸的一种兼症。现在有“呕而发热”，呕吐为主的病证，兼有发热，还是用小柴胡汤和解少阳。是因为少阳邪热，迫胃呕吐所致。如果按之心下满痛，大便干结者，当用大柴胡汤和解少阳，内泄阳明。

3.热利兼呕

【原文】干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。（11）

《伤寒论》已经辨干呕，辨哕，辨下利，辨得很清楚了，张仲景又将它们合在这一篇里，就是为了较全面地启发你的临床思路。

干呕而利，是胃肠俱病，邪热内犯胃肠，一则热迫于肠，出现下利，偏于灼热，利下臭秽，而且伴有腹痛，病位在肠；二则胃被热扰，出现干呕，病位在胃。下利与呕吐并见，是治利，还是治呕？从黄芩汤加味的主方看出，是治在肠的热利为主。黄芩汤见于《伤寒论》172条，论太少合病的热利，本方在清热止利的基础上，加上半夏、生姜以和胃降逆，是为呕吐一症而加味的；变成黄芩加半夏生姜汤，主治大肠湿热下利，肠鸣腹痛兼有水饮停胃的呕吐。方中有姜、枣，请大家注意，姜、枣不仅调和脾胃，还可益心脾，所以，姜枣既入气分，又入血分，生姜入气分，大枣入血分，以调和营卫。

按照《中医基础理论》所讲，热利的特点，第一，“暴注下迫皆属于火”；第二，具备下利腐臭的特点。黄芩加半夏生姜汤，既治热利，又治热扰于胃而呕，对于急性胃肠炎属热者效果非常好。

另外，临床上对于热利初起，下利赤白比较轻微，兼有口苦，舌质偏红，舌苔黄，可以在本方基础上，加上白头翁汤。白头翁汤治湿热（毒热）痢疾，对于大肠湿热，或下利有脓血者，能起到防治作用。

（五）寒热错杂

【原文】呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（10）

这个方证，上有呕吐，下有肠鸣，中有心下痞，张仲景不去治上，也不治下，而从中焦治起，用半夏泻心汤，仍是黄芩、黄连配干姜、半夏的“辛开苦降法”治其呕吐，具有斡旋中焦的作用，能够解决中焦气机升降问题，而且对寒热互结所致心中痞症，呕吐兼肠鸣泄泻者，有开结除痞，和胃降逆之效。

“方后注”里提到，一斗煮取六升后，去滓再煮取三升。实际上要求浓煎的意思。实践证明，对呕吐病人，要少量、频服，止呕效果好，这是很有意义的。尽管文中没有明说，你可以体会出来。

（六）寒饮内停

1.寒饮停胃

【原文】诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。（12）

“诸呕吐，谷不得下者”，足见呕吐的程度，已无法吃东西了，是不是所有的呕吐都可以用小半夏汤呢？从方测证，呕吐物当以清稀痰涎为特点，属寒饮停胃的呕吐才相宜。临床上，可通过审证求因，病因辨证来决定何方治疗，作为小半夏汤是呕家圣方，以加强止呕的作用。

小半夏汤的原方是半夏一升，生姜半斤。半夏、生姜合用，是相须、相畏的配伍。相须以增强温胃降逆止呕作用；相畏是生姜能解半夏毒。

2.寒饮内盛

【原文】

干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。（20）

本方是散剂，①从剂型上说，取其速效；②从组成上说，半夏、干姜，1：1等分；③从配伍上看，换用干姜，比生姜温中作用力强，配半夏可标本兼治；④煎服法，有说法：“杵为散，取方寸匕，浆水一升半”，再“煮取七合，顿服之”。是想真正起到温中散寒，降逆止呕的作用，要用浆水煮。我们讲赤豆当归散时，说过浆水有清凉解毒的作用，取其甘酸之性，调中止呕。现在要求“顿服之”就是要集中药力，取其速效。

3.寒饮搏结胸中

【原文】病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。（21）

这是汤剂，方中用了生姜汁。什么叫做“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者”？彻，是通彻之意，指病人自觉心胸中郁闷烦乱，有一种无可奈何的感觉，以至于喘不像喘，呕不像呕，哕也不像哕，极度烦闷不适。这就是因寒饮搏结于胸胃所致。

小半夏汤证、干姜半夏散证和生姜半夏汤证都和寒饮有关。小半夏汤证，是寒饮呕吐；半夏干姜散证，是寒饮内盛，所以，它温中的力量要加强，将生姜换成干姜，守而不走；生姜半夏汤证是寒饮搏结于胸胃，病位扩大了。饮为阴邪，轻则阻遏阳气，重则伤人阳气，所以病人烦闷不堪，无可奈何。在病机和病位上，三者有区别，因此，有的用生姜，有的用干姜，而本方重用生姜汁一升，辛散寒饮，佐以半夏，开结降逆，可以祛除寒饮，使阳气布展，寒饮祛除，病人心胸中的郁闷、烦乱得以解除。“方后注”提出“小冷”，是“治寒以热，凉而行之”的反佐法，防止热药格拒引起呕吐；又嘱其“分四服”，仍以少量频服，以发挥药力。

小半夏汤证、生姜半夏汤证和干姜半夏散证比较

哕

  一、治则

【原文】哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（7）

本条强调哕的治则。张仲景时代，“哕”是指哕逆，是胃气上逆之证，而且偏于对虚寒病机的认识。

“视其前后”，是指要看病人的大、小便情况。

六腑以通为用。由实邪内阻，下部不利者必腹满；气机壅滞，浊气上逆必哕。如果“哕而腹满”，兼有小便不利，属于水湿阻滞气机，水道不利，就得通利小便，哕和腹满症才能缓解；如果兼大便不通，是因为胃肠有积滞，下闭而上逆，病人大便秘结，且有哕逆，所以通利大便的办法，可使哕和腹满症得以解除。“知何部不利，利之即愈”为辨证要点。

  二、证治

【原文】干呕、哕，若手足厥者，橘皮汤主之。（22）

【原文】哕逆者，橘皮竹茹汤主之。（23）

治哕方，一个是橘皮汤，一个是橘皮竹茹汤。在组成上，橘皮汤与橘枳姜汤类似，橘枳姜汤是治疗气滞偏盛，水饮停蓄导致胃气不降的胸痹轻证。现在用橘皮、生姜，没有枳实，说明满症不明显，是以干呕和哕症为主。所以，针对胃寒气逆的病机治宜通阳和胃法。

“手足厥”，不同于四逆汤证。寒邪在胃，胃失和降不仅会哕、呕，而且，胃阳被阻遏，出现手足欠温、发凉的感觉。生姜用量半斤（八两），多于橘皮，是针对寒饮气逆的哕证，能够通阳和胃，散寒止哕。

哕证，有寒、热、虚、实之分，也有新病、久病之别。所以临证时要具体问题具体分析。比方说，对于虚证的虚哕，可用四逆汤；如果有湿邪，由寒饮所致的干呕、哕，可用橘皮汤。

下利

下利包括泄泻和痢疾。病机责之于脾胃的纳运失职，肠道的传化失司。

  一、治法

【原文】下利气者，当利其小便。（31）

这一条讲湿滞气利的治法。什么叫“下利气者”呢？下利气，是指下利的同时矢气频频。这是一个病理性状态，由于脾虚不运，湿滞气阻于肠道，湿无出路，因此，伴有肠鸣、腹胀，小便不利，大便黏滞不爽，量少。这是病在胃、肠。

那么，采取什么办法能够使气利得治呢？首先，得把湿滞的问题解决，祛湿的出路在于利小便。所以，李东垣说：“治湿不利小便，非其治也。”张仲景在第二篇所讲的“小便不利，大便反快”，内湿与外湿合病，以里湿为重，同样是“但当利其小便”，给湿邪以出路。所以本篇对湿滞气利也要“当利其小便”，这个道理就好理解了。

利小便，应该用什么方？下利，涉及胃肠，平胃散、五苓散合起来的胃苓汤更为合理。“利小便而实大便”的治法，这里就得到印证了。

  二、证治

（一）虚寒证

1.虚寒下利兼有表证

【原文】36条

2.寒厥下利，阴盛格阳证

【原文】45条

3.虚寒肠滑气利

【原文】47条

4.虚寒下利脓血

【原文】42条

（二）实热证

第37、38、39、40条是“通因通用”法的应用，告诉我们“必伏其所主，先其所因”。当然，中病即止，否则容易伤正。对于反复的下利，应该引起重视。

1.实积下利

【原文】下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（41）

此属于“通因通用”法的运用。

2.湿热毒痢

【原文】热利下重者，白头翁汤主之。（43）

《方剂学》中学过白头翁汤，因为热蕴肠腑造成的蒸腐血络，则便脓血；壅滞气机，就出现发热，口渴，里急后重，这种下利赤白的脓血便。在舌质、舌苔上，一定是偏于大肠湿热。以下痢脓血，里急后重为主症。方中白头翁清热凉血解毒，配秦皮，专治湿热痢疾。白头翁汤功效是清热燥湿，凉血解毒止痢。

（三）利后虚烦

【原文】下利后更烦，按之心下濡，为虚烦也，栀子豉汤主之。（44）

《伤寒论·太阳病》，这一条是变热证，本来就烦，下利后为什么更烦？因为实热造成的下利，病人应当有心烦。下利以后，实邪如果能够尽去，心烦也就止了，现在没有尽去，因此心烦加重。

所以，对于余邪停留在心膈，扰及心神者，用栀子豉汤，栀子十四枚，清心除烦，能清三焦之火热从小便而出。香豆豉绵裹，宣泄胸中郁热，共同除烦清热。说明本证是以热邪内扰为辨证要点的。

整个十七篇，47条原文，按照呕吐、哕、下利三部分，给大家分别讲了一些主要的方证。

呕吐哕下利病脉证治第十七全篇小结

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