Neurology病例：脊髓圆锥海绵体瘤的病灶外出血
一名42岁男性，有右腿感觉异常病史9个月，因急性麻木和左腿无力伴步态障碍而入院。
神经系统检查显示双侧下肢腱反射减低。
在3个月前MRI发现圆锥海绵状瘤的急性病灶外出血（图1，A和B）。并进行了手术切除（图2）。
随访3个月，患者出现轻度下肢感觉异常；腿无力已解决。
图1：脊髓MRI
矢状T2加权图像显示了诊断时的脊髓圆锥海绵体瘤（A）； 3个月后（B），明显有病灶外出血。
图2：组织病理学
苏木精和曙红染色（Hematoxylin & eosin，放大倍数×100）显示大血管和不规则的组织空间，管腔增大，腔壁变薄，充满含铁血黄素，这是海绵状血管瘤的典型特征。
圆锥圆锥是海绵状血管瘤的罕见部位。急性症状性出血可进行手术，尽管获益尚不确定。
文献出处：Montano N , Signorelli F , Tufo T , et al. Teaching NeuroImages: Extralesional bleeding of conus medullaris cavernoma[J]. Neurology, 2010, 75(1):e1.
延伸阅读
脊髓圆锥损伤诊断与治疗的进展
脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)每年的发病率:在北美为21～83人/百万人，在欧洲为8～31人/百万人，中国与这些发达国家相当[1]。SCI患者中有10%～38%会累及脊髓圆锥或马尾神经[2]，脊髓圆锥损伤是比较特殊的一种类型，常表现为膀胱功能失调、肠道功能紊乱、性功能障碍以及鞍区感觉缺失。临床上导致脊髓圆锥损伤的因素主要包括脊柱骨折、肿瘤、椎间盘突出、医源性损伤等。
1 脊髓圆锥的解剖位置
脊髓圆锥位于脊髓下端腰膨大以下，由脊髓逐渐变细终呈圆锥状而得名，下续马尾终丝。脊髓圆锥的正常位置是一个范围，而非一个固定位置，解剖学定位于T12～L1水平。Nasr[3]研究认为，脊髓圆锥男性位于L1椎体下1/3水平，女性位于L1～L2椎间盘水平。Liu et al[4]发现在不同体位时脊髓圆锥的位置不同，并且在各种体位中女性位置普遍低于男性。van Schoor et al[5]研究得出脊髓圆锥在不同年龄段位置不同(新生儿/婴儿L2～L3、儿童L1、青年L1～L2)。脊髓圆锥位置还会因骨折、畸形等产生改变，Kershenovich et al[6]发现骶椎腰化患者的脊髓圆锥位置多位于L1～L2水平，而腰椎骶化患者的脊髓圆锥位置多位于T12～L1水平。Hesarikia et al[7]认为特发性脊柱侧凸人群的脊髓圆锥位置与正常人群的分布相同。
2 脊髓圆锥损伤的病因机制
临床上引起脊髓圆锥损伤的因素常为胸腰椎骨折，而胸腰椎骨折常导致脊髓圆锥与马尾神经的混合性损伤[8]。马尾神经漂浮在椎管内，损伤发生时骨折块突入椎管时直接刺伤马尾神经的概率低，马尾神经组织可能发生神经逃逸现象，而脊髓圆锥属于中枢神经相对较为固定，从而导致其更易受到损伤[9]。并且马尾神经组织存在一种螺旋形的丰塔纳条纹，可允许马尾神经有一定的抗牵拉作用，这是因为脊髓圆锥不具有解剖结构，所以对外力的缓冲能力弱，面对同样大小的创伤，脊髓圆锥就比马尾更易受到损伤[9]。其他损伤因素如髓内肿瘤、感染、椎间盘突出导致脊髓受压，伴或不伴有动静脉瘘和脊髓梗死等最终导致患者产生圆锥综合征(conus medullaris syndrome,CMS)[10]。医源性的损伤主要来自于麻醉腰椎穿刺，可因其直接损伤脊髓神经或破坏营养动脉导致[11]。下胸椎或上腰椎椎间盘突出的患者因突出的椎间盘也可直接压迫脊髓圆锥而产生CMS[12]。
3 脊髓圆锥损伤的诊断
3.1 临床表现
脊髓圆锥损伤的临床表现是典型的上、下运动神经元的混合性损伤表现。这种混合表现给CMS的诊断带来了困难，特别是在与马尾综合征(cauda equina syndrome,CES)相鉴别的情况下。脊髓圆锥损伤很难被定义与定性，因为与脊髓神经束、细胞体(前角细胞)和神经根的损伤有关而表现不同，临床症状可有鞍区感觉异常、膀胱功能障碍、肠道功能紊乱、性功能障碍和球海绵体反射消失，少数患者可伴有轻度的下肢无力[13]。
3.2 检查及监测方法
临床医生可采取多种检查手段以明确诊断及监测病情。肛周感觉检查对诊断脊髓圆锥病变非常敏感，但这种检查存在强烈的主观性，医生依赖于患者的配合，而肛门括约肌收缩力的检查既取决于患者的配合，也取决于医生的主观判断，故两种检查方式可信度都较低。球海绵体反射临床操作简单，可以用来检测骶反射弧的完整性并有助于区分上、下运动神经元病变，对患者的肠道、膀胱和性功能有重要的预后和治疗意义[14]。膀胱功能的评测方面可以采用JOA评分(0分:尿潴留;1分:高度排尿困难，尿费力，尿失禁或淋漓;2分:轻度排尿困难，尿频，尿踌躇;3分:正常)，赵鹏等[15]指出根据此评分能很好的评估患者脊髓圆锥受损程度以及判断预后情况，评分越低则提示损伤越重。国际尿控协会(ICS)指出尿流动力学检查是唯一能客观评价SCI患者下尿路功能和功能障碍的方法，膀胱容量增大、顺应性增加并且无明显逼尿肌反射往往提示脊髓圆锥的损伤，它还能够通过监测逼尿肌与尿道外括约肌的协调性来判断损伤以及有效的预防和治疗并发症[16]。Podnar et al[17]指出在诊断脊髓圆锥损伤时，可采取肌电图和球海绵体反射的复合检查方式提高准确性，单独采用肛门括约肌肌电图的敏感性较低(73%)，但增加球海绵体反射检查其敏感度可提高到94%～96%。
4 治疗策略
脊髓圆锥本是脊髓的终末延长，其治疗策略与SCI一致。SCI的治疗尤其脊髓圆锥损伤的治疗是临床的一个难题，其相关治疗原则目前也是颇受争议。主要有以下几个基本治疗策略。
4.1 非手术治疗
非手术治疗主要适用于单纯脊髓圆锥震荡或轻度损伤并且病情平稳的患者，部分手术耐受差的患者也可采取非手术治疗。对于因骨折导致脊髓圆锥损伤的患者中，若骨折分型为压缩性骨折(AO分型为A1或A2型)或损伤程度评分系统(TLICS)<6分也可采取非手术治疗[18]。部分药物可以促进损伤脊髓的恢复，而在药物方面讨论最多则是甲基强的松龙(MP)，其在使用时机与用量存在较多争议。美国急性SCI研究会(NASCIS)[19]在MP治疗SCI的全国性随机对照的第二期、第三期试验结果中建议:对于SCI患者首剂使用30 mg/kg剂量的MP进行快速注射冲击治疗，而后使用维持量5.4 mg/(kg·h)，对损伤时间在3 h以内的患者使用24 h，对损伤3～8 h的患者使用48 h，但MP冲击疗法对损伤>8 h患者的神经功能无改善作用。Ito et al[20]发现接受激素治疗的患者肺炎、尿路感染的发病率明显增加。也正是因为其较高的并发症发生率以及病死率而导致美国食品药品监督管理局不批准MP使用于SCI的患者[19]。神经节苷脂也是临床治疗SCI的常用药物，其能够提高患者神经营养因子水平、减少神经元的破坏[21]。高压氧疗能够通过多种介质减少细胞凋亡、降低细胞氧化应激和脂质过氧化、减轻炎症、促进血管生成、减轻脊髓水肿和提高细胞自噬作用多方面促进患者神经损伤恢复[22]。Saadeh et al[23]有关SCI后血压管理的相关文献Meta分析中指出，在伤后5～7 d内维持平均动脉压在11.33～11.99 kPa，可以改善脊髓灌注防止脊髓缺血再损伤的发生。其他还有如替利拉扎、米诺环素、利鲁唑等治疗方式在此不逐一叙述。
4.2 手术治疗
胸腰段椎体骨折是导致脊髓圆锥受损的主要因素，骨折碎片或压缩骨折后椎间盘突出压迫椎管导致脊髓圆锥损伤，因此部分患者可采取手术治疗来为神经恢复创造条件。传统前路手术可直视伤椎、有效减压，可以恢复脊柱正常解剖高度，但存在手术创伤大、难度高等限制。后路手术通过切除椎板减压，具有手术创伤小、术中出血量少等优势，但无法有效处理硬脊膜腹侧的压迫以及恢复脊柱解剖序列[24]。而前后路联合入路则适用于完全的后纵韧带骨化患者，随着微创技术的发展，使其成为治疗骨折伴脊髓圆锥损伤的新选择。Heintel et al[25]研究得出:经皮椎弓根螺钉内固定术置入深度良好(94%的螺钉置入深度占总长度的85%以上)、置入位置准确度高(99%的螺钉位置为GradeⅠ-Ⅱ)，且取得了与传统后路手术相同的预后效果。学者们探索出了多种微创术式联合来应对更加复杂的SCI形式。Fuentes et al[26]使用经皮椎弓根螺钉内固定术与经皮椎体后凸成形术相结合治疗胸腰椎爆裂性骨折，并取得了良好的效果。微创手术不但与传统后路固定术效果相当，还具有创伤小、出血少、并发症发生率低、住院时间短等优点，但尚存在辐射剂量大、手术技能学习周期长等缺点[27]。
4.3 新兴治疗方式
自诱导多功能干细胞引入以来，其不断被开发出更安全、更有效的技术。Ghobrial et al[28]利用胎儿组织来源的成体神经干细胞移植到SCI患者中，在6个月的研究随访中患者的运动和感觉功能得到改善，虽然研究中随着时间的推移这种改善出现了下降，但也使成体神经干细胞移植成为了治疗SCI的另一种潜在治疗方式。Zhu et al[29]采用脐带血单核细胞移植和口服碳酸锂作为一种组合疗法治疗SCI患者，锂元素能够刺激脐带血单核细胞分泌神经生长因子、神经营养素-3和胶质细胞源性神经营养因子从而促进脊髓神经恢复，他们应用MRI弥散张量成像(MR-DTI)来追踪脊髓神经恢复情况，在术后随访中发现1年后患者术前的SCI间隙可见神经纤维填充，并且超过一半的患者在移植和运动训练后6～12个月恢复了部分行走功能，提高了日常生活活动的独立性。Vaquero et al[30]研究以自体骨髓间充质干细胞治疗SCI，移植的间充质细胞释放细胞因子能够激活残存但没有功能的神经回路，从而使得患者恢复部分神经功能。多种新兴的分子材料的出现也为患者的受损脊髓神经的重建创造了机会。Theodore et al[31]研究出了一种神经脊髓支架，它由聚乳酸-羟基乙酸与多聚-L-赖氨酸共价结合而成，在电子显微镜下显示出了其具有高度多孔的性质，为神经组织提供了结构支持，并且可以种植干细胞、促进神经细胞与材料之间的相互作用而达到神经的自我修复，他们首次将这种生物可吸收支架植入到急性外伤性SCI的患者体内，在术后的6个月随访过程中，患者的感觉和运动功能得到了部分恢复。López-Dolado et al[32]将石墨烯用于制作生物支架，其具有的多孔特性为损伤处的神经细胞提供生长、附着空间，利于神经元的再生修复。Lu et al[33]将纤维凝胶与生长因子混合植入大鼠的损伤脊髓，并使得受损神经再次生长。壳聚糖具有生物相容性和生物可降解性可用于神经元修复，而层粘连蛋白能够促进神经突触生长，Amr et al[34]将两者结合制成的支架能够有效支持神经轴突再生，从而改善受损脊髓神经功能。
5 总结
目前国内外关于脊髓圆锥损伤的文献报道较少，对于脊髓圆锥损伤的早期症状缺乏一致的评价标准，现有的SCI分级对临床诊断和治疗脊髓圆锥损伤并不全面。传统手术与非手术治疗选择之间无明确界限，微创技术的出现为此类患者提供了更好的选择方案，但其长期效益以及缺点也需大量临床数据研究论证。新兴干细胞移植、分子材料等技术部分还处于实验阶段，仍需较长时间确立临床可行性，但就已披露的相关数据来看，这些技术的出现为SCI患者提供了更广阔的健康未来。
参考文献
参考文献
[1] Yuan S,Shi Z,Cao F,et al. Epidemiological features of spinal cord injury in china:a systematic review[J]. Front Neurol,2018,9:683.
[2] Brouwers E,van de Meent H,Curt A,et al. Definitions of traumatic conus medullaris and cauda equina syndrome:a systematic literature review[J]. Spinal Cord,2017,55(10):886-890.
[3] Nasr A Y. Clinical relevance of conus medullaris and dural sac termination level with special reference to sacral hiatus apex:anatomical and MRI radiologic study[J]. Anat Sci Int,2017,92(4):456-467.
[4] Liu A,Yang K,Wang D,et al. Level of conus medullaris termination in adult population analyzed by kinetic magnetic resonance imaging[J]. Surg Radiol Anat,2017,39(7):759-765.
[5] van Schoor A N,Bosman M C,Bosenberg A T. Descriptive study of the differences in the level of the conus medullaris in four different age groups[J]. Clin Anat,2015,28(5):638-644.
[6] Kershenovich A,Macias O M,Syed F,et al. Conus medullaris level in vertebral columns with lumbosacral transitional vertebra[J]. Neurosurgery,2016,78(1):62-70.
[7] Hesarikia H,Azma K,Kousari A,et al. Magnetic resonance imaging investigations of position of conus medullaris in adolescent idiopathic scoliosis as a peripheral neuropathy[J]. Int J Clin Exp Med,2015,8(4):5918-5924.
[8] Chen S,Huang Y,Wei T,et al. Motor and bladder dysfunctions in patients with vertebral fractures at the thoracolumbar junction[J]. Eur Spine J,2012,21(5):844-849.
[9]唐和虎,洪毅,张军卫,等.胸腰段爆裂骨折椎管占位与早期神经损伤的关系[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(10):839-843.
[10] Kunam V K,Velayudhan V,Chaudhry Z A,et al. Incomplete cord syndromes:clinical and imaging review[J]. Radio Graphics,2018,38(4):1201-1222.
[11] Yedavalli V,Jain M S,Das D,et al. Are high lumbar punctures safe? An MRI morphometric study of the conus medullaris[J].Clin Anat,2019,32(5):618-629.
[12] Kim D,Lee J,Jang J,et al. Clinical features and treatments of upper lumbar disc herniations[J]. J Korean Neurosurg Soc,2010,48(2):119.
[13] Radcliff K E,Kepler C K,Delasotta L A,et al. Current management review of thoracolumbar cord syndromes[J]. Spine J,2011,11(9):884-892.
[14] Previnaire J G. The importance of the bulbocavernosus reflex[J].Spinal Cord Ser Cases,2018,4(1):2.
[15]赵鹏,王凯,张亮,等.胸腰段椎体爆裂骨折并单纯脊髓圆锥损伤手术疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2009,17(18):1427-1428.
[16] Schurch B,Iacovelli V,Averbeck M A,et al. Urodynamics in patients with spinal cord injury:A clinical review and best practice paper by a working group of The International Continence Society Urodynamics Committee[J]. Neurourol Urodyn,2018,37(2):581-591.
[17] Podnar S. Utility of sphincter electromyography and sacral reflex studies in women with cauda equina lesions[J]. Neurourol Urodyn,2014,33(4):426-430.
[18] Cahueque M,Cobar A,Zuniga C,et al. Management of burst fractures in the thoracolumbar spine[J]. J Orthop,2016,13(4):278-281.
[19] Hurlbert R J,Hadley M N,Walters B C,et al. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury[J]. Neurosurgery,2015,76(Suppl 1):S71-S83.
[20] Ito Y,Sugimoto Y,Tomioka M,et al. Does high dose methylprednisolone sodium succinate really improve neurological status in patient with acute cervical cord injury?:a prospective study about neurological recovery and early complications[J]. Spine,2009,34(20):2121-2124.
[21] Do Vale Ramos R C,Alegrete N. The role of pharmacotherapy in modifying the neurological status of patients with spinal and spinal cord injuries[J]. Rev Bras Ortop,2015,50(6):617-624.
[22] Patel N,Huang J. Hyperbaric oxygen therapy of spinal cord injury[J]. Medical Gas Research,2017,7(2):133.
[23] Saadeh Y S,Smith B W,Joseph J R,et al. The impact of blood pressure management after spinal cord injury:a systematic review of the literature[J]. Neurosurg Focus,2017,43(5):E20.
[24]余润泽,孙良业,章杰斌,等.不同入路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折合并SCI[J].临床骨科杂志,2012,15(5):505-507.
[25] Heintel T M,Dannigkeit S,Fenwick A,et al. How safe is minimally invasive pedicle screw placement for treatment of thoracolumbar spine fractures?[J]. Eur Spine J,2017,26(5):1515-1524.
[26] Fuentes S,Blondel B,Metellus P,et al. Percutaneous kyphoplasty and pedicle screw fixation for the management of thoraco-lumbar burst fractures[J]. Eur Spine J,2010,19(8):1281-1287.
[27] Zhang W,Li H,Zhou Y,et al. Minimally invasive posterior decompression combined with percutaneous pedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar fractures with neurological deficits[J]. Spine,2016,41(Suppl 19):B23-B29.
[28] Ghobrial G M,Anderson K D,Dididze M,et al. Human neural stem cell transplantation in chronic cervical spinal cord injury:functional outcomes at 12 months in a phaseⅡclinical trial[J].Neurosurgery,2017,64(CN Suppl 1):87-91.
[29] Zhu H,Poon W,Liu Y,et al. PhaseⅠ-Ⅱclinical trial assessing safety and efficacy of umbilical cord blood mononuclear cell transplant therapy of chronic complete spinal cord injury[J]. Cell Transplantation,2016,25(11):1925-1943.
[30] Vaquero J,Zurita M,Rico M A,et al. An approach to personalized cell therapy in chronic complete paraplegia:The Puerta de Hierro phaseⅠ/Ⅱclinical trial[J]. Cytotherapy,2016,18(8):1025-1036.
[31] Theodore N,Hlubek R,Danielson J,et al. First human implantation of a bioresorbable polymer scaffold for acute traumatic spinal cord injury[J]. Neurosurgery,2016,79(2):E305-E312.
[32] López-Dolado E,González-Mayorga A,Gutiérrez M C,et al. Immunomodulatory and angiogenic responses induced by graphene oxide scaffolds in chronic spinal hemisected rats[J]. Biomaterials,2016,99:72-81.
[33] Lu P,Wang Y,Graham L,et al. Long-distance growth and connectivity of neural stem cells after severe spinal cord injury[J].Cell,2012,150(6):1264-1273.
[34] Amr S M,Gouda A,Koptan W T,et al. Bridging defects in chronic spinal cord injury using peripheral nerve grafts combined with a chitosan-laminin scaffold and enhancing regeneration through them by co-transplantation with bone-marrow-derived mesenchymal stem cells:case series of 14 patients[J]. J Spinal Cord Med,2014,37(1):54-71.
文献出处：冯俊飞,何江涛.脊髓圆锥损伤诊断与治疗的进展[J].临床骨科杂志,2019,22(06):758-761.