急性侵袭性真菌性鼻窦炎致急性双侧颈内动脉闭塞一例

急性侵袭性真菌性鼻窦炎（acute invasive fungal rhino-sinusitis，AIFRS）是以真菌侵入鼻窦黏膜、软组织、骨质及血管造成多脏器损害为特点的一种特异性感染性疾病，多发生在免疫功能低下或缺陷者（如恶性肿瘤、糖尿病、HIV感染、器官移植、长期免疫抑制剂使用等）；因其病程多不超过4周，起病急骤、病情发展迅速、凶险，病死率高，又称为爆发性真菌性鼻窦炎（acute fulminant fungal sinusitis）。尽管国内外已有不少并发颅内病变的病例报道，但导致双侧颈内动脉急性闭塞者比较少见。现将我院收治的1例AIFRS病例报道如下

临床资料

患者男性，47岁，农民，因“头痛3d”于2014年7月24日入南昌大学第二附属医院耳鼻喉科。患者3d前感冒后出现头痛，呈持续性胀痛，以右侧为主，在当地诊所予以处理（具体不详）后症状无明显缓解，感头痛加重，伴恶心、呕吐胃内容物1次。外院头颅MRI提示：右侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎。为进一步治疗收入南昌大学第二附属医院。体检：患者意识清楚，双眼球稍突出，运动自如；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双眼对光反应灵敏。双侧中、下鼻甲肿胀明显，左侧鼻腔尚清洁，右侧鼻腔见脓痂，右中鼻道及嗅裂见脓性分泌物。既往无糖尿病及长期服用抗生素、免疫抑制剂病史。辅助检查：血常规：白细胞16.28×109/L[正常值（4-10）×10^9/L]，中性粒细胞百分比91.5％；糖化血红蛋白10.4％（正常值3％-6％），空腹血糖13.97mmol/L（正常值3.9-6.1mmol/L），随机血糖26mmol/L，尿酮体（＋＋）。副鼻窦CT示右蝶窦、筛窦及上颌窦炎（图1A、B）。入院第3天，患者感双眼视物模糊、重影，右眼视力下降，右眼上睑下垂，右眼外展受限。红细胞沉降率91mm/h（正常值0-15mm/h）；C反应蛋白364.00mg/L（正常值＜2.87mg/L）；尿常规：尿酮阴性；头颅MRI提示：右蝶窦、筛窦及上颌窦炎，颅内未见明显异常（图1D、G）。鼻内镜下检查见右侧蝶窦口黏膜肿胀明显，见脓性分泌物，考虑蝶窦堵塞，给予窦腔内冲洗。入院第5天，凌晨患者出现嗜睡，淡漠，双眼眼球明显突出，视力下降，发热（最高达38.1℃），急查头颅MRI示：左侧额顶枕叶急性腔隙性脑梗死，筛窦、蝶窦及右侧上颌窦炎（图1E）。之后患者昏睡，大声呼之可简单应答，右侧肢体瘫痪。体检：患者昏睡，双侧瞳孔不等大，右眼瞳孔散大约5mm，左眼瞳孔直径约3mm；右眼无光感，左眼视物模糊，双眼直接对光反射存在。右侧肢体肌力I级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常。考虑患者病情进行性加重，转综合ICU进一步治疗。入院第6天，患者昏迷，呼之无反应，疼痛刺激有回缩，格拉斯哥昏迷量表评分5分，高热，体温波动38-39℃；脑脊液压力80mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）；脑脊液生化：氯145.3mmol/L，葡萄糖6.13mmol/L，脑脊液蛋白1264.13mg/L；脑脊液常规：潘氏实验阳性（+），白细胞1570×106/L，中性粒细胞百分比75.00％；病理结果回报：右鼻腔霉菌感染（图2A、B）。复查MRI＋MRA示：双侧大脑半球大面积急性脑梗死，左侧颈内动脉颅内段及其分支闭塞，右侧大脑中动脉中度狭窄；海绵窦炎症并血栓形成，右侧颈内动脉海绵窦段闭塞，副鼻窦炎（图1C、F、H、I）。诊断考虑：（1）侵袭性鼻窦炎（真菌）；（2）颅内感染；（3）脑梗死；（4）糖尿病。入院后积极进行多学科管理，予以补液、降糖、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染等对症处理。入院第3天患者病情加重，请相关科室会诊，考虑颅内感染可能性大，改用头孢曲松继续抗感染治疗。入院第4天，患者感染未控制，病情进一步进展，加用氟康唑联合加强抗感染治疗，并行鼻内镜冲洗术；之后患者出现脑梗死相关症状，予以阿司匹林、阿托伐他汀等脑卒中二级预防对症处理；尽管入院后积极进行处理，仍然阻止不了患者病情进一步恶化。入院第7天，患者家属考虑医疗费用高，放弃诊治自动出院。出院半个月后电话随访，患者死亡。

讨论

AIFRS是一种条件致病性疾病，发病率较低，但病情凶险，进展快，极易危及生命；主要致病菌包括曲霉菌、毛霉菌，其中毛霉菌具有极强的侵袭力和亲血管性。影像学检查（鼻窦和头颅CT、头颅MRI、头颅MRA）等相关检查有利于尽早发现软组织浸润、骨质破坏、血管病变、颅内脑组织破坏及评估治疗后病情进展情况，但确诊仍需病理活体组织检查（简称活检）。

我们报道的病例特点如下：（1）中年男性，急性起病，发病前有感冒病史，以头痛为首发症状，短期内病情进行性加重，实验室结果提示随机血糖26mmol/L，尿酮体（++），糖化血红蛋白高，血象高，红细胞沉降率快；该病例为农村患者，从入院化验结果看，此人早已患糖尿病而未治疗，结合外院检查提示鼻窦感染，入院后积极予以抗生素控制感染，但症状进一步加重，强化抗生素治疗，感染并未得到明显控制，真菌感染可能性大，病理结果也证实了这一诊断；患者近期由于感冒，抵抗力下降，加重了糖尿病病情，并继发糖尿病酮症酸中毒，而感染又会加重酮症酸中毒，酮症酸中毒利于毛霉菌繁殖，形成恶性循环。Blitzer和Lawson认为其主要机制如下：酸中毒使转铁蛋白结合铁的能力下降，游离出的铁增加了毛霉菌的繁殖力，毛霉菌体内的酮还原酶可利用宿主体内的酮体为自身新陈代谢提供能量。所以，像本例这样的糖尿病酮症酸中毒患者更易并发本病。（2）患者入院后多次头颅MRI提示进展性脑梗死，而既往无高血压、心脏病等脑血管危险因素，入院第7天头颅MRA提示双侧颈内动脉闭塞（而入院第3天MRA未见明显异常）；结合患者既往史、入院完善相关检查及病理结果，排外其他心脑血管危险因素，考虑此次脑梗死与毛霉菌亲血管性密不可分，其一旦在感染部位生长繁殖，可迅速侵犯周围血管（特别是在动脉内的弹力膜内繁殖，使弹力膜和中层分开，造成内膜严重损害），并通过血管扩散到鼻窦、眼球和大脑，造成血管闭塞、血栓形成和梗死。尽管国内外文献报道了不少毛霉菌感染侵入颅内引起偏瘫、语言障碍等颅脑局部症状的病例，但多为单侧颈内动脉急性闭塞（尤其是海绵窦段，多合并海绵窦血栓形成或海绵窦血管炎）所致，其导致动脉闭塞的时间取决于患者免疫力情况，多在1周左右，预后往往差。在一项37例毛霉菌感染致单侧颅内动脉急性闭塞的研究中，存活的患者仅有6例，并多伴有严重的后遗症。而并发双侧急性颅内大动脉闭塞引起局灶症状者，国内罕见报道；快速形成的颈内动脉闭塞往往是不可逆的，尤其是双侧大动脉急性闭塞，尽管经过积极的治疗，预后也会差。本例患者，尽管入院后积极进行多学科管理，控制血糖，纠正电解质紊乱，抗感染治疗，但患者在短短1周内病情迅速恶化，除了与毛霉菌极强的侵袭力外，可能还与患者首发症状非特异性、误认为是普通鼻窦感染、入院后我院予以了抗生素治疗并改用高级广谱抗生素（易通过血脑屏障）加快了霉菌在颅内血管生长和繁殖有关，从而迅速造成双侧颈内动脉闭塞，引起一系列的功能缺损症状甚至死亡。

综上所述，AIFRS是一种需要多学科管理的急性感染性疾病，多有基础疾病或免疫功能低下病史。我们认为面对病情进展迅速恶化的急性鼻窦炎患者，无论有无基础病病史，一方面我们应尽可能积极筛查免疫力低下原因并进行治疗，另一方面在多种抗生素治疗效果差时应高度警惕真菌感染，一旦怀疑有霉菌感染时及时停用抗生素，尽早改用抗霉菌药物。