良性阵发性位置性眩晕中眩晕分级治疗的临床分析
良性阵发性位置性眩晕 (benign paroxysmal position vertigo, BPPV) 是常见的周围性眩晕。本研究通过有效地筛选BPPV患者、评估眩晕患者的眩晕程度、治疗效果等, 旨在分析眩晕分级治疗在BPPV的治疗中的作用。
1. 研究对象
选取2016年1月-2017年5月苏州市立医院北区神经内科、急诊科头晕和眩晕患者。经两名神经内科副主任医师进行量表筛查,通过位置试验, 诊断137例BPPV患者。其中男性45例, 女性92例, 年龄25～88岁。伴随高血压病44例, 糖尿病13例, 高脂血症26例, 偏头痛5例, 颈椎病57例。
2. BPPV患者纳入标准及剔除标准
纳入标准: (1) 主诉因头位变化而造成的短暂性眩晕发作就诊。经过眩晕残障量表(dizziness handicap inventory, DHI) 中的DHI-5项和DHI-2项量表初筛; (2) Dix-Hallpike试验或Roll-Test诱发试验诱发出眩晕及特征性眼震; (3) 排除其他疾病; (4) 患者及家属知情同意, 签署知情同意书, 并经本院医学伦理委员会讨论通过。
剔除标准:不同意位置试验或仅主观眩晕而无眼震的BPPV患者。
3. BPPV的诊断方法
头晕、眩晕患者详细询问病史、进行一般资料登记, 然后进行DHI-5项和DHI-2项量表初筛, DHI-5项是指在以下5种情况下问诊头晕、眩晕否会加重? (1) 抬头看时; (2) 弯腰时;(3) 上床或起床时; (4) 在床上翻身时; (5) 头部快速运动时;DHI-2项量表问诊以下二种情况下头晕、眩晕是否会加重? (1) 上床或起床时; (2) 在床上翻身时。回答问题得分判断:“是”, 得4分;“有时有”, 得2分;“否, 得0分。DHI-5项得分≥12分或DHI-2项问诊≥6分患者[1]作为BPPV拟诊患者。对拟诊患者进行Dix-Hallpike试验、Roll试验, 确定是否为BPPV、BPPV受累半规管及结石类型。
4. BPPV患者分级
将137例确诊BPPV的患者, 根据眩晕分级状况进行分组。眩晕的分级为[2]:0级, 无眩晕发作或发作停止;Ⅰ级,在眩晕发作中和过后, 其日常生活均不受影响;Ⅱ级,发作中的日常生活被迫停止, 过后很快完全恢复;Ⅲ级,发作过后大部分日常生活能自理;Ⅳ级,过后大部分日常生活不能自理;Ⅴ级,发作过后全部日常生活不能自理, 且需别人帮助。
5. BPPV患者分级治疗
根据眩晕分级分4组, 第1组即门诊药物组为0～Ⅰ级眩晕患者14例。第2组即门诊复位药物组为Ⅱ～Ⅲ级眩晕患者57例。将Ⅳ～Ⅴ级眩晕患者66例作为住院组, 包括第3组即住院药物组和第4组即住院复位药物组,分别有24例和42例。对于第1组只给予药物治疗, 其中1例患者服药1w后仍有反复发作且位置诱发试验阳性, 纳入第2组。第2组中有4例患者经过门诊治疗后症状仍有反复反作及加重, 纳入第4组。对于住院组, 多为老年患者, 伴随疾病多, 临床症状重, 有些患者在位置试验后出现明显的眩晕、恶心、呕吐、极度恐惧, 不能配合复位治疗, 这部分患者纳入第3组, 其余纳入第4组。
药物治疗包括敏使朗36mg·d-1, 分三次口服, 2w;银杏叶片3片·d-1, 分3次口服, 2w;长春西汀20mg·d-1, 静脉滴注, 1～2w。复位方法选择:后半规管BPPV选择Epley或Semont复位, 水平半规管BPPV选择Barbecue翻滚法、Gufoni手法复位, 前半规管BPPV选择反Epley复位。
6. 疗效判定标准
治愈:眩晕感和眼震完全消失;有效:眩晕感和眼震明显改善;无效:眩晕感和眼震无任何改善, 甚至加重。住院患者在住院1w及1个月评判疗效, 门诊患者电话随访或来院门诊复诊随访评判疗效。其中失访3例, 其中第1组1例, 第2组2例。
1.一般资料比较 (表1)
表1：4组患者的临床资料
注:第1、2组间年龄对比, P>0.05, 第3、4组间年龄对比, P>0.05, 第1、第2组分别与第3、4组年龄差异有统计学意义。4组间性别、受累半规管、管结石、偏头痛、糖尿病比较差异无统计学意义P>0.05;高血压病、颈椎病、高脂血症对比第1组与第3、4组差异有统计学意义(P<0.05)
在4组中性别都以女性居多, 分别为58.3%、70.4%、66.7%和70.5%, 受累半规管单侧多见。4组在性别、受累半规管、BPPV的类型、伴随疾病偏头痛、糖尿病比较差异无统计学意义。颈椎病、高脂血症、高血压病第1组与第3、4组差异有统计学意义, 第1、2组间及第3、4组间差异无统计学意义。第3、4组年龄偏大, 第1、2组间年龄和第3、4组间年龄差异无统计学意义;第1、第2组分别与第3、4组年龄差异有统计学意义。在本文确诊的病例中DHI-5项最低分6分, 最高分满分20分, 均分为14.9分, DHI-2项量表最低分为4分, 最高分满分8分, 均分为6.8分。各组差异无统计学意义。
2.4组患者疗效比较 (表2)
表2：4组患者治疗效果比较
注:第1组和2、4组1w治愈比较, P<0.05;第3组和第4组间、第3组和第4组间1w治愈比较,P<0.05;第1、第3组组间14治愈比较, P>0.05;四组1个月治愈相比较, P>0.05;1个月复发4组对比, P>0.05
第1组就诊后1个月电话随访, 治愈3例, 1例嵴帽结石患者仍有反复发作, 入第2组治疗;1个月后治愈10例, 2例复发。第2组1w治愈52例, 无效6例, 4例转入住院组, 2例随诊观察, 多次复位后症状减轻;1个月时治愈52例, 5例复发, 3例对侧再发。第3组1w治愈5例;1个月后治愈21例, 3例复发, 2例其他半规管再发。第4组1w治愈21例;1个月后治愈42例, 3例复发。第1、2组组间和第3、4组间1w治愈患者差异有统计学意义, 第1、3组组间1w治愈患者差异无统计学意义, 第2、4组组间1w治愈患者差异有统计学意义。一个月治愈率、复发率在4组间差异无统计学意义。
BPPV是1921年第1次被Barany描述, 是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病,其高发病率及高复发率, 对患者心理和社会造成影响。
BPPV有两种类型, 半规管结石和嵴帽结石。临床常见的为半规管结石, 其中后半规管最易发生, 占BPPV总数的60%～80%, 其次为水平半规管, 占10%～20%, 较少为前半规管结石占1%～2%。后半规管结石以右侧后半规管多见。
BPPV患者常因急性起病, 剧烈眩晕、恶心、呕吐, 常常就诊急诊科、神经内科、五官科等, 因其涉及多个学科, 部分医师不能充分认识该病导致临床延长诊断时间及误诊。研究报道我国BPPV患者从首次发病至最终确诊的平均时间>70个月, 从首次发病到确诊至医院就诊的平均次数大于8次。
Fife等发现对BPPV患者延误诊断和治疗的时间为几个月。研究表明, 眩晕残障量表 (DHI) 中文版的5项问诊和2项问诊能有效的筛选BPPV, DHI-5项量表分值越大, 诊断BPPV的可能性越大, BPPV患者5项和2项问诊的敏感性和特异性分别是74.5%和88.7%。因此对于临床上突发眩晕的患者, 通过简单的DHI-5项和DHI-2项问诊共7个问题就能发现可疑BPPV患者, 对于DHI-5项6分、DHI-2项4分以上的患者要高度重视, 给予位置诱发试验进一步证实, 这能够使非专科医生有效的筛查出BPPV患者。
本文试验通过眩晕的分级诊疗, 采用不同治疗方法。4组1w的治愈率分别为25%、96.3%、20.8%和47.7%。1个月治愈率均较好, 分别为83.3%、96.3%、87.5%和95.5%。门诊组平均1个月治愈率为93.9%, 住院组平均1个月治愈率为92.6%, 复位组1个月治愈率95.9%,单纯药物组1个月治愈率86.1%。第1组单纯药物治疗的1个月的治愈率为83.3%,这充分说明了BPPV是一个良性病变, 有着较高的自愈率。
韩琳等报道, BPPV症状轻重取决于耳石器官 (椭圆囊、球囊) 病变的程度, 如果耳石器官病变比较轻,机体很容易产生代偿, 自愈的可能性比较大。这是为什么本研究对于轻度患者单独选择药物治疗疗效尚可的原因。
据2008年美国耳鼻喉头颈外科学会发表的关于BPPV诊治临床应用指南中, 认为年长患者、持续存在平衡障碍且有眩晕致摔跤高风险的患者不适合观察疗法, 复位治疗作为推荐治疗方式。对第2组、4组患者采取复位治疗联合药物治疗。复位加药物治疗, 能够使患者更快的恢复, 第2组1w的治愈率为96.3%, 比起第1组单纯药物组1w的治愈率25.0%要明显升高。第4组患者1w治愈率47.7%, 明显高于第3组20.8%。对于BPPV患者, 复位治疗疗效明显好于单纯药物治疗。第2组、4组均给于药物+复位治疗, 但第2组1w治愈率远远高于第4组, 考虑与第4组患者年龄偏大、眩晕分级程度重及第4组合并颈椎病、高脂血症、高血压有关。对于第4组患者, 发作时临床症状重, 7例患者位置试验提示多半规管BPPV导致复位次数增加, 8例为嵴帽结石, 复位困难导致反复多次复位, 高龄患者伴随的疾病多, 耳石器官病变的程度较重、复位治疗后残留主观症状明显,因此对高龄、眩晕分级程度重的患者住院复位治疗是相对安全的。
作者的治疗体会, 对于高龄、颈椎病变严重的后半规管患者, 建议采取Semont复位方法, 能有效避免Epley多次转头、翻身等对颈椎、颈髓造成损伤, 适用于管结石及嵴帽结石患者。复位时建议一系列复位动作重复两次, 能够增加复位成功率。对于多管管结石的患者, 建议选择导致眩晕最重的半规管进行复位, 待耳石吸收2～3d后再进行位置诱发试验, 如果还伴有其他半规管结石再给予复位, 这样可以减少患者复位时的不适症状及防止相反方向半规管复位导致已经复位的耳石再次脱落至半规管。对于肥胖超重的高龄水平半规管结石患者, 建议采取Gufoni手法复位, 可以减少翻滚法带来的不便。复位后要重视体位的管理, 后半规管复位后床面摇高30～45°对侧侧卧位, 水平半规管结石复位后对侧侧卧位休息。
分级治疗的评估:将BPPV患者, 采用不同分级治疗, 0～Ⅲ级的BPPV患者, 可给予门诊治疗, 既能够达到住院治疗相似的效果, 又能节省医疗资源;而对于Ⅳ级～Ⅴ级的BPPV患者, 眩晕重, 特别是混合性半规管结石、嵴帽结石、复位反应强烈、复位难道大的患者选择住院是相对安全的,住院能够密切观察患者的心率、血压、情绪等问题, 配合药物治疗,及早干预和处理复位反应, 确保患者平稳完成治疗。
本研究中总体收集的病例数目较少, 随访时间相对较短, 远期的疗效有待大样本、更长时间观察, 但可以看出通过眩晕分级选择合适的治疗疗效肯定, 即能够减轻患者的痛苦, 又够节省医疗资源, 避免医疗资源的浪费。