尿酸降不下来？当心这5类药物在作怪
高尿酸血症及痛风患者，这些药物要慎用！
随着生活方式的改变，高尿酸血症（HUA）已上升为“三高”之后的第四高，血尿酸>420μmol/L可确诊。
血液中尿酸浓度过高时，晶体沉积在关节腔，可发生痛风。
导致尿酸升高的因素有很多，如一些能使尿酸升高的药物。
这些药物有哪些呢？对于无症状高尿酸血症及痛风发作后启动降尿酸治疗的患者，又应避免使用哪些药物？今天我们来盘一盘！
● 碳酸钙D3/维D2磷酸氢钙/维D2乳酸钙
上述钙补充剂禁用于高尿酸血症。
维生素D和钙补充剂的作用是防治骨质疏松症。血清25(OH)D水平是维生素D状态最可靠的指标。有研究表明，25(OH)D每增加10nmol/L，HUA升高9.4%，可能与维生素D的代谢产物抑制尿酸的排泄有关。
● 免疫抑制剂
高尿酸血症和痛风是器官移植的常见并发症，用于预防器官移植后异体移植物的排异反应的免疫抑制剂是其最重要的诱发因素。
使用环孢素后高血酸血症的发生率约为80%，是由肾脏尿酸清除率降低引起的，可能与环孢素的肾毒性引起近端肾小管对尿酸的分泌/重吸收调节紊乱有关。
他克莫司也可能导致肾移植患者发生高尿酸血症，但发生率显著低于环孢素。
● 顺铂
顺铂对多种实体肿瘤有效，为当前联合化疗中最常用的药物之一。顺铂的肾毒性发生率较高，因此化疗期间及结束后需要大量水化。
顺铂可提高血液中尿酸的水平，痛风、高尿酸血症禁用。
● 利尿剂
使用利尿剂是继发性高尿酸血症的最常见原因之一，多为无症状性，少数患者使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可能诱发痛风。
髓袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可通过基底外侧有机阴离子转运蛋白OAT1和OAT3，从血液侧进入近端肾小管细胞，参与血尿酸的主动摄取。此外，利尿剂引起水盐大量流失，导致血容量下降，刺激尿酸的重吸收。
氢氯噻嗪常与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物组成复方降压制剂，由于氯沙坦具有促尿酸排泄作用，与缬沙坦等同类药物相比，氯沙坦钾氢氯噻嗪提高降低了患者的尿酸排泄分数，从而使血尿酸降低，尿pH升高。
长期使用钠通道阻滞剂氨苯蝶啶可诱导高尿酸血症，但无痛风的临床证据。研究倾向认为阿米洛利和螺内酯不影响血尿酸水平。
● 甘油果糖/果糖/转化糖电解质注射液
已有大量人群和机制研究证实果糖是升高血尿酸的危险因素。
在肝细胞中，以ATP为磷酸盐供体，果糖激酶催化果糖快速磷酸化为果糖-1-磷酸。细胞内磷酸盐（Pi）水平下降，刺激AMP脱氨酶（AMPD）的活性。
AMPD将AMP转化为单磷酸肌苷（IMP）。IMP被代谢为肌苷，后者被黄嘌呤氧化酶（XO）进一步降解为黄嘌呤和次黄嘌呤，最终生成尿酸（UA）。
果糖引起血尿酸升高的机制示意图
别嘌呤醇、苯溴马隆、丙磺舒、非布司他是痛风患者长期降尿酸治疗的主要药物。
然而，下列药物不仅本身能升高血尿酸，还会与上述抑制尿酸生成药/促尿酸排泄药相互作用，使后者的药效降低或发生严重不良反应。
● 阿司匹林
以阿司匹林为首的抗血小板药物对血尿酸的影响尚存在争议。有研究报道了低剂量的阿司匹林（60-300mg/d）即可增加尿酸的重吸收和减少其排泄。
然而，最近一项研究表明50或100mg/d的阿司匹林在老年高尿酸血症患者中有轻度促尿酸排泄作用。
阿司匹林通过竞争肾小管对尿酸的消除，影响苯溴马隆、丙磺舒等促尿酸排泄药的药效。
● 抗结核药物
吡嗪酰胺是一种抗分枝杆菌药物，作为一种强效尿酸盐潴留剂，不仅会诱发高尿酸血症，还可能导致急性痛风性发作。在300mg/d的剂量下，吡嗪酰胺可导致尿酸的肾脏清除率降低超过80%。
吡嗪酰胺与别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度而降低上述药物对痛风的疗效，因此合用时应调整剂量。
乙胺丁醇也可诱导血清尿酸水平显著升高，主要出现在治疗后第2-4周。乙胺丁醇同样可诱发痛风性关节炎。
● 硫唑嘌呤、巯嘌呤
硫唑嘌呤系巯嘌呤的咪唑衍生物，在体内分解为巯嘌呤而起作用。其免疫作用机制与巯嘌呤相同，即具有嘌呤拮抗作用。
由于别嘌呤醇和非布司他等抑制尿酸生成药可抑制黄嘌呤氧化酶，非布司他与硫唑嘌呤或巯嘌呤同服会使巯嘌呤的血药浓度升高，从而导致其骨髓抑制等不良反应增强。
因此，硫唑嘌呤或巯嘌呤禁用于正在接受非布司他治疗的患者。与别嘌醇合用时硫唑嘌呤应减至原剂量的1/4。
小结
总之，药物诱导的高尿酸血症和痛风是临床实践中日益普遍的问题。药物通过各种机制升高血清尿酸水平。因治疗需要而不能避免联合用药时，患者必须维持充分水化，并持续监测尿酸水平，尽可能减少不良反应的发生。
参考文献：
[1]. 药品说明书.
[2].CChen Y, Cheng J, Chen Y, et al. Association between serum vitamin D and uric acid in the eastern Chinese population: a population-based cross-sectional study. BMC Endocr Disord. 2020;20(1):79.
[3]. Kanbay M, Akcay A, Huddam B, et al. Influence of cyclosporine and tacrolimus on serum uric acid levels in stable kidney transplant recipients. Transplant Proc. 2005;37(7):3119-3120.
[4]. Ben Salem C, Slim R, Fathallah N, Hmouda H. Drug-induced hyperuricaemia and gout. Rheumatology (Oxford). 2017;56(5):679-688.
[5]. Wilson L, Nair KV, Saseen JJ. Comparison of new-onset gout in adults prescribed chlorthalidone vs. hydrochlorothiazide for hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16(12):864-868.
[6]. Peterzan MA, Hardy R, Chaturvedi N, Hughes AD. Meta-analysis of dose-response relationships for hydrochlorothiazide, chlorthalidone, and bendroflumethiazide on blood pressure, serum potassium, and urate. Hypertension. 2012;59(6):1104-1109.
[7]. Vandell AG, McDonough CW, Gong Y, et al. Hydrochlorothiazide-induced hyperuricaemia in the pharmacogenomic evaluation of antihypertensive responses study. J Intern Med. 2014;276(5):486-497.
[8]. Ohshiro K, Sakima A, Nakada S, et al. Beneficial effect of switching from a combination of angiotensin II receptor blockers other than losartan and thiazides to a fixed dose of losartan/hydrochlorothiazide on uric acid metabolism in hypertensive patients. Clin Exp Hypertens. 2011;33(8):565-570.
[9]. Caliceti C, Calabria D, Roda A, Cicero AFG. Fructose Intake, Serum Uric Acid, and Cardiometabolic Disorders: A Critical Review. Nutrients. 2017;9(4):395.
[10]. Zhang P, Wang H, Chen XH, Liang WY, Liu WW, Liu ML. Effect of low-dose aspirin on serum uric acid levels in Chinese individuals over 60: subanalysis of a multicentre randomized clinical trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24(5):2719-2724.
[11]. Nardin M, Verdoia M, Pergolini P, et al. Serum uric acid levels during dual antiplatelet therapy with ticagrelor or clopidogrel: Results from a single-centre study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016;26(7):567
本文来源；医学界临床药学频道
编辑：徐少卿 审校：陈雪礼