焦树德教授诊治慢性泄泻经验撷要

焦老认为治疗慢性泄泻不能只从健脾利湿论治。现从脾肾虚泄、肝郁乘脾和肠风飧泄三种证候米谈谈慢性泄泻的论治。

一、脾肾虚泄证

因泄泻年久不愈，中气渐虚，中虚则泻难止，久泻则中愈虚，关门不固，脾气随泻而虚衰，中阳式微，则寒从中生。寒性下降，泻必伤阴，阴寒下沉必伤及肾。泻伤阴，寒伤阳，而致脾肾用虚，所以慢性泄泻常自太阴伤及少阴而成为脾肾虚泄。其证候特点是每日深夜至清晨，-阴气极盛，阳气未复之时，即腹泻]～2次，或腹痛戡无腹痛，但泄泻则每日必行，连年累月，久久不止，即或暂愈而仍复作。此因肾为胃关，司二便之开闲，命火生土，助中焦之生化。肾主开闺，肾阳不足，火不生土，脾失温煦，水湿不化而下泻，肾脾俱虚，关门不固，开阉失司，泄久不愈。治宜温补肾阳，使肾气足则开阖有权，并能温煦中焦，再兼以益气健脾，使中阳复则水湿运化，清浊分泄泻止焦老在临床上常以张景岳的“九霖丹”的精神，结合理中丸法，减去荜拨加茯苓、诃子等，组方如下：熟地(砂拌)15～2O克，制附片，白术、五味子各9克，肉豆蔻、补骨脂、党参(重痖用人参)各9～l2克，诃子、吴荣萸各6～9克，焦千姜6克，炙甘草3～5克，茯苓15～35克。上药以扶龙肝6O克，煎汤代水煎。

此方对脾肾两虚所致的慢泄泻(包括慢性肠炎慢性痢疾、溃疡性结肠炎……等)均有较好的疗效，但需坚持服用数十剂，最好服10剂盔右时，即按辨证论治方法稍事加减。

脾肾两虚可各有偏重，临床j略有加减。如肾虚偏重者，兼见腰痉膝软、滑精阳萎不耐劳作、尺脒髓等症，可取八昧地黄丸或右归饮为法，加四神丸车前子、茯苓(重用)、金樱子；或仍以上方加重补肾药，再加赤石脂固下j或服上方，晨起加服八味地黄丸。如脾虚偏重者，泄泻无分昼夜，每日3～次，脐腹隐痛、喜按，兼见面色自j】6白，饮食无味，四肢不温，右手脉细软等，可用张景岳胃获煎加减组方：熟地9～3O克，炒白术、千姜各3～9克，吴茱萸1．5～2克，炙甘草3～6克，炒白扁豆、木香、炒山药各6克，补骨脂、党参各10克，茯苓15克，肉豆莛9克。或原方加重健脾药亦可。此证有人据其腹痛、下利而用理中汤治疗但无效。正如仲景先师所说：“理中者，理中焦；此利在下焦。”所以必如京隋药及赤石脂等固涩下焦之药，才能取得良好效果。

二、肝郁乘脾证——痛泻要方合香苏散，

女性较多，随情志不舒而泄泻，发作时轻时重，l={久不愈，兼有暖气纳呆、胸胁闷胀、泄前腹痛，脉弦等症。此证—般常用“痛泻要方”治疗。焦老治此证常用此方加涌肝理气、扶脾化湿等品。组方如下：土炒白术、酒炒自芍各1O克，广陈皮、苏梗、苏叶、制香附各9克，厚朴、秦皮、防风各6克，茯苓15～2O克，泽泻12克，升麻、柴胡各3克。

方中厚朴、苏叶梗以调肝理气、和中，肝气郁久则生火用香附解郁，秦皮味酸性凉以清热，泽泻泻肝经之湿郁；泄久则气下，下者举之，用柴胡、升麻以升举少阳、阳明清气。焦老用此法治疗肝郁乘脾所致之泄泻，每收良效，比单用痛泻要方疗效明显。

三、肠风飧泄证

来势迅速，日泻数次，时作时止，餐已即泄，故古人亦称飧泄。与西医所称之“食物过敏性慢性腹泻”相似。《内经中说：“久风入唪，则为肠风飧泄，“春伤于风，夏生飧泄。据“风者善行而敖变”的发病特点，可知这种过敏性的泄泻属中医“风泄范畴中．清·喻嘉言说：“风邪伤人，必入空窍。而空窍，惟肠胃为最。风既居乎：肠胃，其导引之机，如顺风扬帆，不俟脾之运化，食入即出，以故餐已即泄也。……不知者以为脾虚完谷不化……反以补脾剐燥之药，助风之劲，有泄无已，每至束手无策。对此证焦老常用胃风汤随证加减，疗效甚为满意。组方如下：党参，煨葛根各10克，白术、肉豆蔻、防风各9克，自芍9～12克，茯苓12克，土炒当归，荆芥，川芎各6克，桂心(或桂枝l0克)、升庥各5克，水煎服

此方以四物汤的四分之三，用以养血柔肝调营；以四君子汤的四分之三，用以健脾固卫。桂枝、荆芥驱风外出，防风引祛风药入肠胃治肠风，升麻、葛根以升阳；肉豆蔻固肠．诸药相台则具有祛风邪、调营卫、和肝脾、固肠胃之功，风泄自愈。

四、以上诸证为泄泻中之常见证候。另外对劳倦伤脾、脾虚久泄、中气下陷、清阳不升者，应着重治脾，升举脾阳，可用补中益气汤、举元煎(张景岳方)：人参、炙黄芪各10~I5克，炙甘草、炒白术各3～6克，升麻1．5～2克，水煎服，加术香，肉豆蔻、补骨脂、乌梅等然而泄久不愈者，亦应在服汤药的同时，配服八昧地黄丸或右归丸，每早一丸}以固二便开阖之权钥。

验案举例

张××，男，33岁，病历号04941'1，i958年3月13日初诊。

4个多月前，因大渴食柿3个，并馈荣过骤，致患泄泻，日4～5犯时有腹痛，腹胀，经服西药，便数虽碱，但停药即复发，缠绵数月不愈。每晨4～5时许，即腹呜腹泻，纳食减少，心慌，身倦，小便稍少但不黄，腹部喜热熨。面色欠泽，言语清晰，语言尚不低微。腹部按之不痛，未见异常。舌苔微白湿润，脉象左手沉滑、右手沉细，两足无力，右尺较甚。

辨证分析：初起因暴食生冷，饮茶过骤而伤脾胃。脾胃属土而主湿，脾胃受病，则湿不能化，舌苔湿润，脉现滑象，均为湿盛之征，又脾病录及肾，土来克水，则肾亦虚素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也”。肾主二阴而司开合，肾虚则下焦不同，故在黎明将变阳分之时泄泻(俗称五更泻，或鹃鸣泻)。两尺脉均无力而右尺弱，按两尺主肾，右主命门。可知命门之火衰。腹部喜热熨，亦是脾肾虚寒之象。脾肾俱虚，又能互为因果。命门火衰不能生脾土，脾更虚，脾虚运化失职，寒湿下注，则肾更亏，故泄泻绵延不愈。脾胃久虚，生化乏源，正气渐虚，故心慌、身倦，面色不泽，工作效率降低。诊为五更泻(脾肾两虚证)。治宜健脾化湿，补肾助阳。处方t野台参、茯苓各12克，白术、破故纸，炒淮山药、炒苡仁各9克，炙甘草，昊茱萸、内豆蔻各6克，五昧子、制附子、干姜各5克，紫肉桂3克，3荆药后，诸证减轻，精神渐转，清晨已不泻1O剂后，泄泻停止，体力增加，食纳旺盛，工作效率提高。共服13剂痊愈。

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