『伤寒验案』伤寒名医验案：厚朴生姜半夏甘草人参汤

厚朴生姜半夏甘草人参汤一、腹胀痛张石顽医案：陈某，泻利腹胀作痛，服黄芩、白芍之类，胀急愈甚，其脉洪盛而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之气也。与厚朴生姜半夏甘草人参汤二剂，痛止胀减，而泻利末已，与干姜黄芩黄连人参汤二剂，泻利止而饮食不思；与半夏泻心汤而安。（《张氏医通》1995，154一155）按语：脾虚湿盛而胀，单服芩、芍寒凉之品，非但湿热不去，且脾阳更虚，故其胀愈甚。惟厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾利气，扶正法邪，“塞因塞用”，方可愈病。二、臌胀（肝硬化腹水）周子娄医案：陈某，男，43岁，农民，1985年3月13日就诊。患肝硬化病数年。近月来，纳差，食后腹胀，腹渐膨起，大便溏泻，小便少，神疲。舌胖大、边有齿痕、舌质暗红、苔白滑，脉沉弦。检查：腹水征明显。西医诊为“肝硬化腹水。”处方：厚朴、生姜、茯苓、通草各15克，法夏10克，红参、炙草各5克。每日1剂，水煎温服。8剂药后，腹膨起已消，纳食增进，小便增多。检查已无腹水征。继以上方加减治疗月余，诸症消失若常人。嘱其注意休息，节制饮食，勿食肥腻厚味陈臭等，随访半年末复发。（陕西中医19885＜11）：517）按语：腹胀、纳呆、便溏、神疲，脾气虚也；腹水、溲少、舌胖、苔滑、脉弦，水湿盛也。用本方健脾行水，扶正怯邪。因水湿内停较剧，故加通草、茯苓以利水湿。三、痞满陈瑞春医案：叶某某，男，39岁，1973年8月l0日就诊。患者行胃次全切除朮后，恢复良好。惟出院后逐渐感觉胃腹痞满，暖气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质软食为主，亦感痞满不饥，病情日见明显。脉象细弱，舌白润。以厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治：党参12克，法半夏9克，枳壳6克，厚朴9克，炙甘草6克，佛手片9克，广木香6克，生姜3片5剂药后自觉气往下行，腹胀暖气大减。继则服至20余剂，每隔l一2日l剂，治疗两个多月一切正常。一年后腹胀未发作，消化良好，体略发胖。（新医药学杂志1977）按语；朮后痞满腹胀，脉象细弱，为脾虚不运，气机堕塞。故以本方加枳壳、佛手、广木香以温中健脾，理气除满。四、泄泻（过敏性肠炎）李浩澎医案：宋某，男，54岁。患慢性泄泻5年余．反复治疗不成，因于暑月过食凉面而发，虽经治愈，但以后每食面条即肠呜腹泻，初服地霉素等抗菌药可止，后渐不理。半年来发作频繁，天气变化及情绪少有波动即可诱发。证见：腹胀满，泻下水样便，日三四次，腰瘦背楚，四肢倦怠。舌苔白厚腻，脉弦滑，有关略大。辨为脾虚湿滞，拟温中行气祛湿为法。处方：厚朴15克，半夏15克，生姜15克，红参6克（另包煎），甘草（炙）3克，伏龙肝如鸡子大一块，车前于30克（包煎），嘱进5剂。二诊时，泄止，余症缓，去车前、伏龙肝。又进5剂，谙症渐愈。后以原方为粗末，每日早晚各服10克，开水冲服，连用3个月，数载沉府竟愈。（黑龙江中医药1991）按语：泄泻日久，呈脾虚不运而湿阻，水液紊乱而偏渗之机，故集健脾理气，祛湿渗利于一炉，标本兼顾，共奏斯效。据李浩澎教授经验：本证泄泻剧者，加车前子、伏龙肝；腹痛甚，加延胡、乌药；腹胀明显，重用厚扑，并加炒莱获子；虚证着，重用人参；寒加干姜、官桂；热加黄连、黄柏。此外，若在方中少佐防风、白芷、羌活等疏散之剂，效果更佳。五、咳嗽周子娄医案：周某，男46岁，1984年10月20日就诊。思慢性支气管炎近10年。4天前受寒而发作。症见咳嗽，痰白稀，胸闷，微恶寒，纳差，神疲，舌质暗红、苔白滑，脉弦紧。处方；厚朴、法夏、生姜各15克，党参l2克，炙甘草6克。每日1剂，水煎温服。3剂药后，咳嗽、胸闷减轻、精神好转。上方加五味子6克，茯苓15克，继服4剂，诸症若失。（陕西中医1988；4U）；517）按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。本案脾虚生痰，上干肺娇，发为咳嗽。本方专为脾虚不运，痰湿内生而设，故用之即效。六、下肢瘙痒周子娄医案；张某，男，36岁，教师，1984年9月11日就诊，双下肢经常搔痒4年，遇阴雨天及水湿加剧，搔抓则易破皮流水。曾多方中西药治疗，效果不理想。刻诊：形胖、精神倦怠，舌胖大，舌质紫暗、苔白腻，脉沉细。处方：厚朴25克，生姜15克，法夏12克，党参、炙草各10克，每日1剂水煎取汁，饭前温服。服药6剂，全身自觉轻松爽快，瘙痒消失。随访2年末复发。（陕西中医l988）按语：脾虚湿停，注于下焦，引发瘙痒。用本方健脾祛湿，并重用厚朴以下气化湿除浊。[补述]业师刘渡舟教授谓余曰：一人思腹胀，一医处以厚朴生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾老大夫高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参、炙甘草由9克减至3克，服后其胀立消。盖陈老增厚朴之量是在于消除胀满，减参草之量，是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨，故服后霍然而愈。经方一百首040、厚朴生姜半夏甘草人参汤[组成用法]厚朴10～15g、生姜10～25g、半夏10～15g、炙甘草3～6g、人参3g。水煎，分三次服。[方证]1．腹胀满，饮食不佳，精神疲惫，肢软无力。2．苔薄白，脉缓。[现代应用]以腹部胀满为主诉的疾病，如慢性胃炎、胃扩张、功能性消化不良、过敏性肠炎、肝硬化腹水，妊娠恶阻等。[经验参考]本方主治“发汗后，腹胀满者”。经文叙述十分简练。仲景仅给出“发汗后，腹胀满”六个字，但其义甚广。细析如下：“发汗后”三字在《伤寒论》的条文中非常多见，表面上是讲误治，实际上一是说明病人有体虚的存在，二是提示致虚之由。此处“发汗后”则是说明“腹胀满”的来路和诱因。我们在分析的时候不能仅仅停留在“发汗后”的表层意义上，要抓住虚证的实质而加以引申。由此推演，泄后、吐后、术后、产后等虚性体质都有应用本方的机会。《伤寒尚论篇》说“移此治泄后腹胀，果验”。《张氏医通》说“治胃虚呕逆，痞满不食”。再者，本方证所见虚证不可局限在便溏、神疲症状上，还可表现为食后腹胀、食后欲寐、矢气频频无臭味、肠呜常作、大便虽成形但次数多或排便不畅、平时食凉物便溏或便意感强等。“腹胀满”又该如何理解?仲景讲的腹的范围指“从心下至少腹”（《伤寒论》137条），这一区域即指从剑突下、左右两肋弓缘以下，自至耻骨联合、左右腹股沟以上的区域，相当于现代医学的全腹范围。满，在《说文解字》中有两个涵义，—是“满”通“闷”，烦闷是主观感觉，二是盈溢、充盈之义，是客观征象，看上去膨大、饱满。《用方经验》说本方证“心下不坚满，而膨满者”。胀，皮肉臌胀，是客观体征，《灵枢胀论》：“夫张者皆在脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，张皮肤，故命日胀”。可见胀从望诊可得知，切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强，但不痛，也不硬实。此证胀满不同于理中汤类方证，其腹虽胀，外观并不见满，按之柔软，不作痛，即痛也很轻微，且喜按压，舌无苔或稍有薄白苔等；也不同小陷胸汤或大黄类方证，彼腹坚硬，拒按而痛，舌苔黄厚或滑腻。由此可见，奉方所主为体质虚弱者出现的腹胀满。如《岳美中医案集》载一男，患腹胀症，自述心下胀满，日夜有不适感，是属虚胀症。投以厚朴12g，生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，党参4，5g，经复诊1次，未易方而愈。朱进忠治一日。岁男性，腹胀大膨隆，但按之尚柔软，前额、耳壳、四肢均冷，舌质淡，苔薄白而润，脉沉细弱几近于绝。处方：厚朴25g，人参10g，半夏15g，炙甘草9g，生姜10g。服药一剂，8小时内，大便行，腹胀减，呕吐止，精神增，食纳稍进，继服3剂愈（《中医临证经验与方法》）。山田光胤将本方的应用概括为：一、用于胃的蠕动和胃液分泌极度低下、腹中气与水停滞、心下腹部胀痛，饮食即吐，大便不通之证。二、用于发汗、下利、中风、腹部手术之后易引起的胃下垂、胃扩张、肠胀气、急性胃肠炎、急性吐泻等。三、本方可转用于脑溢血或胃切除术后的食物在消化道通行障碍等（《汉方处方应用的实际》）。本方重用厚朴，且将其置于方名之首，可知当为君药。编者用厚朴时多注重舌诊，一般来说，舌象多见苔厚腻或白滑，如舌瘦、红，少苔或无苔，舌面干燥者，虽有腹胀满，也要慎用本方。本方常与四君子汤、理中汤、二陈汤、平胃散、半夏厚朴汤等合方使用。本方的配伍特点是行气药和补气药并用，可知所主之证是虚实夹杂证。方中行气药和补气药之间的用量比例颇有讲究，重用厚朴、生姜、半夏，理气降逆消胀，轻施甘草、人参以补虚扶正，成“七消三补”之剂，其证亦为实多虚少。《伤寒名医验案精选》载陈慎吾治一人，患腹胀，一医处以厚朴生姜半夏汁草人参汤，服后腹胀依然，陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9g增至18g，党参、炙甘草由9s减至3s，服后其胀立消。然而，临床应用足活的，不足一成不变的。使用本方要针对不问的病情灵活调整消补比例，既可以为“七消三补”，也可以为“消补各半”，甚至“三消七补”。本方厚朴用量为八两，人参用量为一两，两者之比为8：1。但人参再少也并非可有可无，这是虚胀的治疗原则!对此，李克绍先生有深刻的见解。他说：“消食宽胀药，只有在胃肠消化功能还不算太虚的情况下，才能发挥消化饮食的作用。如胃肠虚弱的程度已很重，那只能先健补脾胃，不能奢想撇开胃肠的作用，只靠一包神曲、麦芽就能把所进的食物消化掉。相反地，在胃肠功能极为衰弱的情况下，这些药非但不能消食，而且还能消耗胃气”（《胃肠病漫话》）。[原文点睛]发汗后，肢胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）厚朴半斤（炙、去皮）、生姜半斤（切）、半夏半斤（洗）、甘苹；两（炙）、人参一两。上五味，以水一升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。[注论精选]尾台榕堂：治霍乱吐泻之后，腹犹满痛，有呕气者。所谓腹胀满者，非实满也（《类聚方广义》）。成无己：吐后腹胀与下后腹满皆为实，言邪气乘虚入里为实。发汗后，外已解也。腹胀满知非里实，山脾胃沣液不足，气涩不通，壅面为满，与此汤和脾胃而降气（《注解伤寒论》）。钱天来：此虽阴气已伤，因未经误下，故虚中有实。以胃气末平，故以厚朴为君，生姜宜通阳气，半夏蠲饮利膈，故以为臣。参甘补中和胃，所以益汗后之虚耳（《伤寒溯源集》）。