主任查房365问，第25问，呼吸机脱机困难怎么办
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杭师大附院重症医学科原创板块，
主任查房365问
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主任查房
今天查房的患者是一位老年男性，已经在我们科住院20余天，约1月前因外伤导致右侧额颞部脑出血，同时合并存在右侧血气胸，多根肋骨骨折，行“颅内血肿清除术”后患者一直存在呼吸机脱机困难，同时患者炎症指标高，行气管切开后转入我院治疗。
ICU的患者中撤机困难的患者占比大概有20%-30%左右，面对这一类患者如何评估其撤机困难的原因，如何进行管理，一直是监护室医生必须具备的能力。
在大多数患者中，一旦急性呼吸衰竭的潜在原因得到解决，就可以停止机械通气。然而，20%到30%的患者被认为难以脱离机械通气。脱机失败定义为未能通过自主呼吸试验或需要在拔管后48小时内再次插管。
其撤机困难原因的评估主要是“ABCDE”
A：airway/lung：气道和肺部功能障碍
B：brain：脑功能障碍
C：cardiac：心脏功能障碍
D：diaphragm：膈肌功能障碍
E：endocrine：内分泌或者代谢功能障碍
A：气道和肺功能障碍：
气道阻力升高，呼吸系统顺应性降低，气体交换受损，引起脱机失败。气管损伤引起气管阻塞是机械通气4周以上患者脱机失败的常见原因之一。气管损伤包括气管狭窄、气管软化和肉芽组织形成等。在插管患者中，气管内插管可增加气道阻力。有研究表明，从患者身上取出的气管插管内的阻力明显高于新的气管插管，这是由于患者身上的插管受到气道内分泌物的影响，插管的时间与导管阻力无明显相关性。
内源性PEEP的存在能够使血流阻力增加，呼气流量受到限制，呼吸频率和肺顺应性发生变化，研究表明，脱机失败患者的PEEPi明显高于成功的患者，同时PEEPi的存在使得肺内产生负压的能力下降，同时会增加无效触发，通过测量气道阻力和PEEPi可以帮助我们了解患者脱机失败的原因。应用PEEP可减少PEEPi引起的吸气功。呼气末正压应与呼气阻断技术估算的呼气末正压水平相匹配。
通过纤支检能够判断上气道是否存在狭窄、肉芽组织、梗阻等情况，同时检查的过程中，断开呼吸机，有助于评估患者是否存在气管软化的情况，如果存在严重者可通过放置气管内支架来改善，存在气管内梗阻的情况，及时对症处理。
呼吸顺应性由胸壁和肺的顺应性决定，有研究表明，ARDS患者在脱机失败时的顺应性明显低于脱机成功者。通过测量吸气、呼气平台压和潮气量可以计算呼吸系统的静态顺应性(顺应性呼吸系统= TV / (Pplat - PEEPtot)(正常为60 ~ 100 mL/ cmH2O)。通过减少肺和胸壁水肿，解决肺不张和胸腔穿刺，去除腹水来优化依从性可促进脱机。
大多数脱机患者在脱机时仍有相当大的气体交换障碍，在自主呼吸试验中可能出现低氧血症或高碳酸血症或两者兼有。由于呼吸肌无力、呼吸力学改变等原因，脱机失败患者在应对高动脉血二氧化碳分压(PaCO2)时经常无法增加微通气。在这些患者中，尽可能限制仪器死区(例如，湿热交换器)。
B：脑功能障碍
脱机患者的脑功能障碍主要与谵妄有关，有研究提示，认知功能受损与拔管失败风险的相关；其他的心理障碍，如焦虑和抑郁，可能会影响成功脱机。睡眠中断经常发生在重症监护病房(ICU)的患者中，但没有数据显示睡眠紊乱对脱机的影响。
ICU谵妄评估方法(CAM-ICU)是一种经过良好验证的筛查机械通气患者谵妄的工具，有多种语言可用。在ICU诊断其他认知障碍最好由心理学家或精神科医生进行。在一般病房，减少谵妄的危险因素可降低谵妄的发生率。咪达唑仑被认为是发生谵妄的危险因素。最近的一项多中心试验表明，与咪达唑仑镇静相比，右美托咪定镇静可降低谵妄发生率并缩短机械通气时间。因此，每日唤醒和自主呼吸试验，有助于减少使用呼吸机的时间。镇静剂在失败的自主呼吸试验或拔管失败中的作用尚不清楚。在长期脱机设施中，抑郁症与脱机失败有关，初步数据表明，药物治疗抑郁症有利于从机械通气中脱机。在睡眠时间限制噪音和光线，适当治疗疼痛/不适，可以改善睡眠。呼吸机模式对睡眠质量的影响一直是讨论的主题，结果的差异可能与压力支持水平有关。
C：心功能障碍
由于胸内压力的变化，从机械通气到自发自发呼吸的过渡增加了心血管系统的额外负荷，从而导致心室前负荷和后负荷的改变，并增加了呼吸肌的耗氧量。
在无心脏病的COPD患者中，脱机与左心室射血分数显著降低相关，这种降低可能是由于左心室后负增加。在有心脏病史的困难脱机的COPD患者中，自主呼吸试验导致肺动脉闭塞压力和左心室舒张末期压力升高，表明心室顺应性降低。脱机时左室舒张末期压升高可引起肺和支气管壁水肿，从而增加呼吸功。因此要注意评估患者的心功能情况包括心超或者肺漂浮导管等。针对患者心功能及肺动脉压力情况给予相应的治疗。
D：膈肌功能障碍
开始脱机锻炼会对吸气肌造成急性负荷，升高的负荷施加在虚弱的呼吸肌泵上。当认为吸气肌是导致脱机失败的原因时，应该记住，呼吸泵的功能障碍可能是由呼吸中枢的各种化学受体和收缩蛋白之间的损伤引起的。
临床比较常见的膈肌功能障碍是危重型的多发性神经病变以及ICU获得性膈肌功能障碍。可以通过神经内科医师的评估，以及床边超声进行膈肌功能评估。研究提示可以通过进行患者的膈肌功能康复锻炼，使用抗氧化剂，使用生长激素等方式进行，但临床有效性尚未有定论。
E：内分泌或代谢功能障碍
ICU患者常常伴发相对性肾上腺功能不全，甲状腺功能的减退，营养不良，电解质紊乱等等都可以影响机体机能，影响患者的脱机，因此需要积极监测内环境情况，进行相应的补充。
患者脱机失败的原因很多，当患者无法通过脱机试验时，有效的评估有助于指导临床进行合理化精细化的管理，为患者的脱机争取更多的机会。
[1] Jeong B H , Ko M G , Nam J , et al. Differences in Clinical Outcomes According to Weaning Classifications in Medical Intensive Care Units[J]. Plos One, 2015, 10(4):e0122810.
[2]Heunks L M , Van D . Clinical review: The ABC of weaning failure - a structured approach[J]. Critical Care, 2010, 14(6):245-245.
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