多因素对肾下盏结石ESWL结果的影响：CT预测疗效
目的：对影响肾下盏结石体外冲击波碎石术后碎石率及清除率的种因素进行评估。
材料和方法：2012年6月至2014年8月期间，对肾下盏单发的5～20mm结石、并且接受冲击波碎石病人患者进行了前瞻性评估。记录患者体重指数及腹围。在未知体外冲击波碎石术疗效的情况下，由一名放射学医师，在CT 上测量结石大小、面积、密度、结石距皮肤距离及漏斗部长度、宽度与高度。术后12周运用非增强螺旋CT对碎石成功率和清除率进行评估，碎石成功率定义为无临床症状且残余碎片<4mm.
结果：100名患者入选此项研究。结石平均大小为9.1mm。总碎石率，成功率和清石率分别为76%，54%和37%。Logistic回归分析显示体重指数（OR 1.27，95% CI 1.11－1.49，P < 0.004）及结石密度（OR 1.0026，95% CI 1.0008－1.0046，P < 0.005）显著影响碎石效果；结石大小（OR 1.24，95% CI 1.07－1.48，P <0.039）与密度（OR 1.0021，95% CI 1.0007－1.0037，P < 0.012）影响碎石成功率；而结石大小（OR 1.24，95% CI 1.04e1.50，P < 0.029）及密度（OR 1.0015，95% CI 1.0001－1.0032 4、P< 0.046）和漏斗长度（OR 1.1035，95% CI 1.015－1.217，P< 0.015）影响结石清除率。研究发现，当患者BMI<30 kg/m2 时，结石≤10mm,结石CT值≤900HU以及漏斗长度≤25mm时，其治疗效果最佳。
结论：当肥胖患者肾下极漏斗长度大于25mm、结石直径大于10mm且密度较高（CT值大于900 HU）时，不推荐体外冲击波碎石治疗。
前 言
目前，对于有症状小于2cm肾结石，SWL仍是作为首选治疗，因为它有着较好的结石清除率。SWL实际效果受到多种因素影响，包括结石的负荷和密度，SSD和病人的体型。影像学检查（即超声与CT）对残余碎片的评估也影响SWL疗效分析。评价肾下极结石体外冲击波碎石效果的另一项重要指标是肾脏集合系统的解剖。几组实验分析得出漏斗长度和宽度以及肾盂漏斗角度对肾脏结石的清除有影响，但都没有确切的证据。大部分研究基于小样本病人以及基于x线和超声对结石清除的回顾性分析。本项研究针对各种可能影响SWL后肾下极结石碎石和清除率的因素进行了前瞻性评估。应用NCCT而非排泄性尿路造影评估肾脏集合系统解剖。假设肾下极的解剖因素和其它相关因素（如：SSD和结石密度）对预测肾下极结石体外冲击破碎石术的临床疗效具有一定的补充作用。
材料和方法
该研究经过伦理委员会批准、参与者均签订知情同意书。2012年6月至2014年8月，研究者对体外冲击波碎石术治疗单发肾下极结石的患者进行了前瞻性评估。入选标准包括具有临床症状，单一且大小在5～20mm之间的肾脏下盏结石的患者。排除标准为：年龄<18岁，或具有先天性肾发育异常（如马蹄肾），或患侧放置有输尿管支架，或具有慢性肾病，MDRD方程式（肾病饮食）测量其肾小球滤过率小于60 ml/minute/1.73 m2），或具有SWL的绝对禁忌证（即凝血功能障碍、妊娠、尿路感染或直径>4cm腹主动脉瘤）。记录入选患者资料，包括年龄、性别、体重指数及腹围等。
SWL术前，64排CT对入选患者进行扫描以便评估结石大小、面积、密度、SSD以及肾集合系统解剖特点。所有图像基于患者体重指数在200～300mA,120 kV和1mm准直的高质量模式下获得。在CT骨窗下测得结石的最大直径并采用最先进的ADW技术测量结石面积。我们连续三次测量0.005 cm2的兴趣区结石清除率。在0，45，90度分别测量SSD值。取测量的平均值作为结石SSD值。在冠状位测量肾脏解剖数据，符合往所做的研究（图1）。
一名放射科医生使用NCCT上对肾结石患者SWL术后指标进行分析。有患者症状和并发症如疼痛、肉眼血尿、尿路感染、石街进行评估。建议患者在SWL术后每天至少饮水2000ml。SWL术后一周，对所剧烈疼痛患者需在急诊做影像学检查。首先超声和x线检查，若不能找到原因则需进一步行NCCT检查。在3个月内所有患者以相同的参数行NCCT建检查来评价结石击碎率和清除率，清除率定义为无残余碎石而碎石成功率指小于4mm碎片伴有临床症状病人。SWL使用紧凑型电磁三角。SWL全程需要一个泌尿外科医师，1位麻醉师和1个专科护士。根据我们研究协议和前期的研究得出，采用全身麻醉的预后效果好于静脉麻醉。
利用超声进行结石定位，若结石不透X线可采用透视定位。投以每分钟90次冲击、共3000次。这种低频率治疗得到新发表的meta分析支持。冲击波能量逐渐增加直至达到（18 kV）。患者治疗结束后2-4小时出院，要求口服止痛药和a受体阻断剂(doxazosin 4 mg per day)，服药30天。
统计分析
样本大小是通过假定肾解剖对于SWL将有20％差异，80％的成功率和P值0.05得出的。这些数值是基于在体外冲击波碎石后结石清除率报告。样本大小共96例。
应用t检验法进行单因素分析，多元回归法进行多因素分析，分析评估患者的一般资料，结石特征以及肾脏集合系统解剖特征对SWL结果的影响（包括碎石率，成功率和清石率）。关于多因素分析的变量包括BMI、腹围、结石大小与面积、结石的密度、SSD以及与之相关的解剖数值。通过Logistic回归分析找出每个变量最适临界值。所定的临界值可被用来评估结石的碎石率、成功率和清石率。 此后，该项研究再次分析了一些对SWL有影响的解剖参数，包括漏斗长度>30mm，漏斗宽度<5毫米，漏斗高度>15毫米以及肾盂漏斗角<70度。应用费舍尔精确检验和秩和检验比较清石率（有利的解剖因素与不利的解剖因素）。Spss. 21.软件分析与处理相关数据。双侧P <0.05为有显著统计学意义。
结 果
104名患者施行了SWL,其中2名患者中途退出了研究，另有2名患者拒绝NCCT随访，故不纳入此项研究。100例患者符合实验标准参与了此项研究。入选患者的一般资料见表1。总碎石率、成功率及清石率分别为76%，54%和37%。SWL术后，42%患者出现腰痛，43%患者出现48小时以上的肉眼血尿。术后患者均服用口服止痛药。术后有7%的患者因相关并发症需要干预性治疗，其中5%的患者出现了尿路感染，经口服抗生素治疗痊愈， 2%的患者出现了石街，需行输尿管镜碎石术并置入双J管。
碎石率、成功率和清石率应用单因素分析。显著影响结石碎石率的体重指数与结石密度应用多因素分析（见表1及表2）。
BMI每下降一个点，结石的碎石率则增加1.27倍（OR 1.27，95% CI 1.0007e1.0037, p< 0.012）。结石的密度每降低1点，结石的碎石率则增加1.0026倍,（OR 1.0026，95% CI 1.0008－1.0046，P<0.005），即CT值每降低100HU,结石的碎石率则增加1.29倍。结石大小和结石密度显著影响SWL的成功率。结石的直径每减少1mm，SWL的成功率则增加1.24倍（OR 1.24，95% CI 1.07e1.48，P < 0.039）。结石的密度每减少一点，SWL成功率则增加1.0021倍（OR 1.0021，95% CI 1.0007e1.0037，P < 0.012），即CT值每降低100HU,SWL的成功率增加1.23倍。
结石的大小和密度以及漏斗部的长度显著影响结石的清除率。结石的直径每减少1mm，结石的清除率提高1.24倍（OR 1.24，95% CI 1.04e1.50，P< 0.029）。结石的密度每降低一点，结石的清除率提高1.0015倍（OR 1.0015，95% CI 1.0001e1.0032，P < 0.046），即CT值每降低100HU,结石的清除率提高1.16倍。漏斗部长度每增加1mm,结石清除率增加1.1035倍（OR 1.1035，95% CI 1.015e1.217，P< 0.015），即漏斗部长度减少5mm,结石的清除率能提高1.64倍。
二次Logistic回归分析BMI≤30 kg/m2，结石大小≤10mm，CT值≤900HU，以及漏斗部的长度≤25mm时SWL的疗效较好。这些不利因素的变量可以导致清石率小于20%，并且随着这些变量的增加，清石率会逐步下降。对于每项指标的界值，结石的破碎率，成功率以及结石的清除率分别为>=70%，>=50%，>=30%。体重指数为30 kg/m2的患者的结石破碎率的绝对概率为73%；而若患者的结石密度为900HU则其结石的破碎率为74%，治疗成功率为50%，结石的清除率为35%；若患者的结石大小为10mm，则其治疗的成功率为50%，结石清除率为30%；若患者的漏斗部长度为25mm则其结石清除率为37%。在亚组分析当中只关注肾脏集合系统解剖特点具有不利于SWL预后因素的患者发现他们术后的结石清除率要比具有有利于预后的那部分病人低。然而只是在漏斗部的长度这一变量会导致结石清除率的显著性的差异(14.3% vs 43.0%, p 1⁄4 0.02)。漏斗部的宽度的差异导致的结果为（21.4% vs 39.5%，p 1⁄4 1.0）；漏斗部的高度的差异导致结果为（36.7% vs 38.1%，p 1⁄4 1.0）；肾盂漏斗部的夹角差异导致的结果为（35.0% vs 45.0%，p 1⁄4 0.44）。
当患者具有上述少于等于两项不利因素时其结石清除率大约为40%。当有三项或者四项不利因素时其清除率分别为18.5%和0 (fig. 2)。
讨 论
在多因素分析当中我们发现BMI(>30 kg/m2)和结石的密度(> 900 HU)影响结石的破碎，而结实的大小（>10mm）和密度影响结石的排除。漏斗部的长度也是影响结石Nahas等[3]人运用CT进行了一项前瞻性的对照研究发现SWL的预后与结石的密度（大于1000 HU）和肥胖（BMI>30 kg/m2）具有一定的相关性，该结果与我们的研究相符。实际上，也有一些研究团队已经叙述过结石的密度与排石的相关性[18－20]。
在我们的研究中，我们发现结石的密度对研究结果有显着影响（如结石碎石率，碎石成功率和结石的清除率）量。在Wiesentha等人[21]进行的422个病例的回顾性研究中报道，经过多因素分析发现结石的密度<900HU与SWL术后良好的预后具有一定的相关性（OR 0.49，95% CI 0.32-0.75，P＜0.01。并且SSD<11cm与良好的预后也有着的明显相关性（OR0.49，95% CI 0.31-0.78，P＜0.01。这在我们的研究中并没有观察到。我们没有发现腹部腰围或SSD与SWL疗效有明显的相关性。我们认为体重指数是评价患者体型的最好方式，也许这也可能导致了我们在术中对结石的定位和聚焦的不利。这些不利因素也可能降低了治疗方案的疗效从而导致了不好的预后。
结石的大小是另一个影响SWL治疗成功率和结石清除率的另一个变量。在lingeman等人的一次meta-分析中报道结石大小<1cm,1~2cm,>2cm在SWL术后所对应的结石清除率分别为74%，56%和33%。在一项多中心前瞻性研究albala等人证实结石大小和SWL疗效之间的这种负相关关系。他们发现，肾下极结石大于10mm的患者只有21%的结石清除率。在我们的研究中，结石大小的界值也为10mm。与正常的肾脏集合系统解剖不同，Sampaio等首次提出了肾盂肾下盏夹角<90°，漏斗宽度<4mm和多处肾脏下极的肾盏是SWL的危险因素[22，23]。Elbahnasy等在肾脏集合系统的评估项目中加入了漏斗长度，同时提出了肾盂肾下盏夹角<70°，漏斗长度>30mm和漏斗宽度≤5mm是SWL的危险因素[7]。本研究只对解剖特点进行评估，认为最低的结石清除率与各不利的解剖参数有关。但是，只有漏斗长度存在统计学差异。
然而，一些回顾性研究显示，肾脏集合系统解剖可能在SWL结果中扮演重要的角色。这些研究结果的差异说明需要更多精心设计的研究来得出一个明确的结论（表3）[8,11,17,24－26]。这些回顾性研究存在一些固有的缺陷所以作为证据的效用很低。另外，尚缺少包含所有影响SWL结果的解剖参数的综合性多元分析研究。大多数研究采用排泄性尿路造影的方法，这可以部分解释上述结果产生的原因。这种研究方法对评估肾脏结合系统的解剖有好处，但无法提供更多的细节信息，比如结石的密度和SSD。另外，这些研究中对后-SWL的评估基于X线和超声，这两种检测手段对小的残余结石检出准确性较低，有时会产生错误的结论。
RachidFilho[27]等人用排泄性尿路造影分析肾下极的解剖特性并与CT 结果对比。在经过研究52例患者的肾脏集合系统后,他们这两种方法之间并无区别区别。
在最近的一系列研究中，CT仍作为评估SWL预后的方法,其研究结果与我们的研究相似[4,14,15]。我们SWL的碎石成功率和清除率分别是54%和37%,结果应该是合理的。此外我们还发现，患者经历疼痛或肉眼血尿等并发症的发生率与先前的文献报道相似[28－30]。在一项前瞻性，较好的对照研究中，Albala[4]等人报道通过CT研究肾集合系统的解剖结构对SWL预后的影响，他们的结论是未发现解剖结构与SWL预后具有相关性，然而他们样本数较小，仅有38例。他们认为由于样本过小从而导致了研究的局限性，并总结需要设计一个更好的前瞻性研究去发现肾脏解剖结构对SWL预后的影响。
据知，这项研究是目前唯一有关肾下极结石SWL预后多因素分析的前瞻性对照研究（SWL术前术后各行一次CT）。这项研究中最重要的特点在于应用标准化的SWL（逐步增加能量及较慢的冲击频率）和应用a-阻滞剂作为清石的辅助措施。该研究的不足主要在于解剖学参数是由同一放射科医生所测定。在冠状面NCCT重建方面，观察者之间差异性还有待进一步研究。
结 论
肥胖患者ESWLR 碎石成功率较低。结石的大小与密度以及肾下盏漏斗部的长度影响SWL的预后。若肥胖患者的肾下极结石>10mm，结石密度>900HU,且漏斗部的长度>25mmi 不建议行SWL治疗。