来源于文献：Paulo Marcelo Pontes Gomes de Matos , Aloisio Felipe-Silva , José Pinhata Otoch. PulmonaryHistoplasmoma: A Disguised Malady. Case Reports Autops Case Rep . 2018,8(4):e2018065.doi: 10.4322/acr.2018.065. eCollection Oct-Dec 2018.
摘要：组织胞浆菌病是由双相真菌荚膜组织胞浆菌引起的一种真菌病，通过灰尘和气溶胶传播。肺受累最常见，临床表现多样。尽管荚膜组织胞浆菌不是唯一的感染源，但在蝙蝠粪便中经常被发现，这是组织胞浆菌病在探穴者高度流行的原因。肺部孤立性组织胞浆菌瘤是该病的异常和慢性表现，与恶性肿瘤相似，常被误诊。这种类型的组织胞浆菌病表现的确诊常依靠肺活检。作者报道了1例因胸痛而就诊的年轻女性患者。诊断性检查显示存在肺结节。患者接受开胸手术和楔形肺切除术。组织学分析诊断为组织胞浆菌瘤。该病例报道旨在引起对这种诊断的关注，来作为肺结节的鉴别诊断。
Keywords: Histoplasmosis; Fungal, Lung Diseases; Granulomatous Diseases, Chronic
关键词：组织胞浆菌病；真菌，肺部疾病；肉芽肿性疾病，慢性
患者女性，25岁，以胸痛6个月为主诉而就诊。6个月前，出现左下胸痛伴胸膜炎。最初症状呈间歇性，疼痛时间持续不等。否认发热或体重减轻。既往史包括哮喘病史及8年前行甲状腺乳头状癌切除术，至今没有复发的迹象。体检见颈部手术疤痕，其余未见明显异常。胸片（图1）显示左下肺叶基底部圆形状阴影（硬币状病变）。胸部CT（图2）显示为与胸膜密切接触的周围病变，其长轴约为2.5cm。由于既往甲状腺疾病，最初诊断考虑为肿瘤性病变。患者接受开胸手术，并行楔形肺切除术。通过冷冻切片分析标本，以排除恶性肿瘤。术后恢复平稳，手术后第5天出院，未服用药物。总体来说，病变呈圆形，长约2.5厘米，其周围被致密而厚实的纤维状囊膜包绕，其核心软化并呈珍珠色，其内含洋葱样的同心白色层（福尔马林固定后最明显）伴少量散在钙化（图3A和3B）。组织病理学显示有一个尖锐的单个结节，被纤维囊所限制。中心显示凝血坏死，伴有轻度钙化的同心线。外周显示出节律性的组织细胞和由淋巴细胞，浆细胞和一些多核巨细胞组成的中度炎性浸润。用甲基苯二胺银（GMS）染色的Gomori-Grocott显示出许多圆形至椭圆形的2-4μm酵母样形式，与荚膜组织胞浆菌一致。Ziehl-Neelsen染色未能显示抗酸酸杆菌。无恶性肿瘤迹象（图3C和3D）。确诊后，询问患者有关组织胞浆菌病的风险暴露史。患者自述由于其工作性质，一直在参观山洞和木炭矿井，并且在一个被蝙蝠聚住的实验室里工作。
图1. 胸部x线表现（A和B）显示为左下肺叶圆形（硬币样病变） 阴影。
图2. 胸部CT ：A、B轴位平面；C 冠状面；D 矢状面，显示左下肺叶前基底段高衰减近胸膜病变。
图3. A-大体表现为坏死结节。B-福尔马林固定标本，表现为同心线和纤维囊。C-显示同心坏死线的显微照片（H&E 100X）。D–荚膜组织胞浆菌的酵母形式（Grocott，1000X）。
在影像学上，肺结节定义为≤3cm的病变，并被肺实质包绕。不伴淋巴结肿大，肺不张或胸腔积液[1-2]。诊断肺结节是患者和临床医生均担心的常见原因，他们担心恶性肿瘤的发生。但是，在两个研究数据库中显示，肺结节患者的癌症发生率为3.7％–5.5％[3-4]。在这种情况下，一些特征可能有利于良性和恶性的鉴别诊断。根据Midthun等[4]的研究，恶性肿瘤的可能性随结节大小的增加以及小于400天的倍增时间而增加。同样，增强后高程度强化（> 20 UH）提示为恶性，其敏感性为98％，特异性为58％。小于15–20 UH的低强化病变其良性的阳性预测值为95％。一些钙化类型（弥漫型、中央型、层流型、同心型和爆米花型）通常是良性病变的表现，而斑点状和偏心型则更疑似恶性肿瘤[6-7]。结节的边界、内部特征及其位置也可能有助于这种鉴别。我们的病人结节，除了近胸膜定位，没有支持良性或恶性行为的其它特征。一般来说，不吸烟者或既往无癌症病史的患者中较小、稳定的（非生长的）钙化、无毛刺的结节被认为是良性病变（不确定），但偏离这种模式的病变可能被怀疑是恶性病变。尽管肺癌大多是老年患者，或者至少在50岁后，但年轻的肺癌患者已经被报道[8]。因此，尽管可能性较小，但患者的年龄不能排除这种可能性。甲状腺乳头状癌以其非侵袭性行为而闻名，但在诊断或随访期间，该肿瘤很少单独出现肺转移[9-10]。本病例可考虑的鉴别诊断，以及原发性或继发性肺肿瘤，可包括肺脓肿、结核瘤、淋巴瘤、肉芽肿性多血管炎、软骨瘤、错构瘤或胸膜孤立性纤维瘤。由于患者没有出现任何支持感染性疾病的全身症状，既往甲状腺癌的病史则较多考虑为转移性疾病。考虑到鉴别诊断和主要诊断可能性，外科医生选择肺楔形切除术而不是经皮活检进行组织学确认。组织胞浆菌病是一种普遍存在的由荚膜双相真菌引起的感染。传播是通过含有孢子（分生孢子）的尘埃和气溶胶进行。最近，世界卫生组织扩大了被忽视的热带核心疾病的范围，包括深部真菌病，其中组织胞浆菌病是其中之一[11]。1958年，Emmons [12]报道了1例组织胞浆菌病患儿死亡病例，该患儿的兄弟姐妹在搬到一个有蝙蝠居住的阁楼上一间乡间小屋后也患病了。从房屋四周1.5米处反复分离到组织胞浆菌，建立了组织胞浆菌与蝙蝠粪便的相关性[12]。其他感染源包括鸡和其他鸟类排泄物暴露，通过清理鸟舍或将其排泄物用作肥料[13]。已报道，蝙蝠洞穴偶尔或职业暴露是新发组织胞浆菌病病例的重要流行病学危险因素[14-20]。对于这些流行病学特征，免疫力正常的患者中组织胞浆菌病更可能发生在农村地区，或与职业风险有关。然而，在全球高流行地区，组织胞浆菌病也被认为是一种世界性真菌病[21]。患者除了居住在巴西的一个流行地区外，还从事洞穴探查，有荚膜组织胞浆菌职业性暴露史。
具有历史价值的是有一个令人兴奋的故事涉及到这种真菌。1922年，由英国探险家霍华德·卡特（Howard Carter）带领的一个团队发现了完整的第18王朝法老图坦卡蒙（Tutankhamun）墓。几个月后，其捐助者卡纳文勋爵（Lord Carnarvon）开始发烧，扁桃腺腺体肿大和肺炎，随后死亡。这一事件引起了人们广泛传播的“图特国王的诅咒”神话。最近的研究表明他可能患有组织胞浆菌病[22-23]。
组织胞浆菌肺病类型可分为（i）急性肺组织胞浆菌病，由高接种物感染引起；（ii）慢性肺组织胞浆菌病，发生在既往存在的异常结构性肺病背景环境中，如肺气肿；（iii）组织胞浆瘤，一种罕见的慢性表现形式；和（iv）播散性组织胞浆菌病，定义为肺外病灶，主要见于免疫功能低下的个体。这些分类取决于吸入孢子的数量、从最初症状开始的感染持续时间以及宿主的免疫状态[21]。肺组织胞浆细胞瘤是由于肉芽肿形成后少量吸入孢子并伴有过度纤维化所致[24]。通常形成2-4mm的微小病变，很少进展。然而，在少数患者（由于尚不清楚的原因），病变在一个时间不一的周期后增长并达到4cm。就症状而言，由Sutaria等[25]报道的58例患者显示，半数患者无症状，在常规胸片检查后到医院就诊。有症状的一半患者最常见症状为咳嗽（38%）、胸痛（26%）、发烧（17%）和疲劳（12%），这些症状发生在暴露史几周后。偶尔报道体重减轻、咯血和呼吸困难。如本文所述，肺组织胞浆细胞瘤胸部x线表现为孤立的硬币状病变[26]。不幸的是，影像学检查没有显示钙化沉淀物。当出现钙化时，钙化模式有助于诊断，因为同心环内的钙沉积或病变中心的钙化沉淀物高度符合其诊断[27]。此外，钙化病变在组织胞浆细胞瘤中比在结核球中更常见[15]。然而，钙化的存在不是一个必要的表现[28]。组织胞浆菌病的诊断不能仅仅依靠临床和/或放射学信息。需要通过培养、组织学检查或血清学测试来证实真菌的存在。在特定培养基上分离真菌耗时且缺乏敏感性。目前有一些可用的血清学检测通过抗原或抗体检测来诊断组织胞浆菌病。免疫扩散法沉淀蛋白抗原H和M检测方法被广泛采用，但特异性在70%～100%之间。补体结合试验对组织胞浆菌病的敏感性为70%-90%，但其特异性低于免疫扩散法[21]。ELISA检测抗体显示出良好的敏感性，但特异性较差（66%-86%）[21]。在巴西使用Western blot试纸条进行的一项研究显示，敏感性为94.9%，特异性为94.1%[29]。尽管血清学检测对慢性病例显示出更好的结果，但对孤立性肺结节的诊断敏感性较低[30]，需要组织病理学才能诊断。获得活检组织的最佳方法随病变的位置和大小以及对恶性肿瘤的疑似程度而异。经胸腔细针穿刺或楔形切除术是大多数外周病变患者的良好选择[25,28]。从组织学上讲，真菌的鉴定需要特殊染色，因为常规苏木精和曙红染色可能无法显示病原体 [24,26]。然而，GMS或PAS染色极大地促进了真菌的可视化。可在坏死区域和肉芽肿的中心发现酵母菌[24]。组织学鉴别诊断包括其他真菌感染，例如芽生菌病、隐球菌病、球孢子菌病和肺炎。但是，它们具有不同的形态和染色特性。芽孢杆菌体积较大，直径在8至15μm之间，显示广泛出芽征象；隐球菌呈多形性，大小为4-10μm，显示一个厚层黏蛋白荚膜，粘胭脂红染呈鲜红色。通过看到100μm内孢囊内生孢子破裂或完整来诊断球孢子菌病，而钙氟白色荧光染色可以更好地确诊球状孢子菌病。肺孢子菌的大小为4–6μm，缺乏芽胞状的囊内集聚，表现出杯形或船形囊肿。组织胞浆菌的形态学特征为2–4μm的椭圆形，可能显示狭窄的芽，GMS和PAS显示其细胞壁。真菌可能聚集在组织细胞内，偶尔在嗜中性粒细胞内[31]。根据美国传染病学会指南，对于无症状的孤立性组织胞浆瘤患者，不推荐使用抗真菌治疗（强度建议AIII）[27]。由于组织胞浆细胞瘤通常是在进行恶性肿瘤检测时切除的，因此无需采取进一步的治疗措施，甚至直径大于3cm的病变，预后良好[32-33]。临床医生需要注意，当接诊1例咳嗽、胸痛、全身不适并有上述流行病学史的患者，其影像显示肺外周钱币样病变，应将组织胞浆菌瘤列入其鉴别诊断。
参考文献：略
图文编辑：吕欣桐
