方剂学——泻下剂

1.麻子仁丸适用于
A.阴虚便秘
B.血虚便秘
C.阳虚便秘

D.气虚便秘
E.胃热津枯便秘

2.麻子仁丸的组成药物中不含
A.芍药
B.杏仁
C.大黄
D.厚朴
E.甘草

3.温脾汤的主治证是
A.阳虚寒积证
B.气虚便秘证

C.脾虚泄泻证

D.脾肾两虚、精血不足证

E.阳虚水饮内停证

4.济川煎的组成药物中不含
A.芍药
B.牛膝
C.泽泻
D.升麻
E.枳壳

5.方中大黄先煎，取其“上者治宜缓”的方剂是
A.大黄牡丹汤
B.大承气汤

C.大陷胸汤
D.大黄附子汤
E.温脾汤

答案与解析

1、[正确答案] E

[答案解析]麻子仁丸用于胃热津枯便秘。本方因肠胃燥热,津液不足所致,功用润肠泄热,行气通便,为治疗胃肠燥热,脾津不足之“脾约”证的常用方(E对)。阴虚便秘方用六味地黄丸(A错)。血虚便秘方用润肠丸(B错)。阳虚便秘方用济川煎(C错)。气虚便秘方用黄芪汤(D错）。

2、[正确答案] E

[答案解析]本题考查方剂的组成记忆即可。麻子仁丸的药物组成麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴杏仁,没有甘草(E对)。记忆：麻子仁杏少(芍),大黄之(枳）后(厚)蜜。

3、[正确答案] A

[答案解析]温脾汤的主治证是阳虚寒积证,因脾阳不足,阴寒内盛寒积中阻所致。为治疗脾阳不足寒积中阻的常用方(A对)。气虚便秘证宜用黄芪汤(B错)。脾虚泄泻证宜用参苓白术散(C错)。脾肾两虚、精血不足证宜用寿胎丸合四君子汤(D错)。阳虚水饮内停证宜用真武汤(E错)。

4、[正确答案] A

[答案解析]本题考查济川煎的组成,属于记忆内容。济川煎功用温肾益精,润肠通便,由当归、牛膝(B错)、肉苁蓉、泽泻(C错)升麻(D错)、枳壳(E错)组成。芍药不包括于济川煎中(A对)记忆:趣记,济川从容归西,只剩泽泻。肉苁蓉,当归,牛膝,枳壳,升麻,泽泻。

5、[正确答案] C

[答案解析]方中大黄先煎,取其“上者治宜缓”的方剂是大陷胸汤,大黄、芒硝荡涤肠胃,泻结泄热,软坚散结。生大黄先煎,他药后入也是取其久煎缓荡邪热,配芒硝、甘遂使水热之邪从肠腑而下,三药共奏“泻热逐水”之功。(C对)。大黄牡丹汤大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁一起水煎,后下芒硝(A错)。大承气汤先煎厚朴、枳实,后下大黄,芒硝(B错)。大黄附子汤中大黄、附子、细辛水煎服（D错)。温脾汤中大黄与其他六味药一起水煎服(E错）。

细目一 概述

1.泻下剂的适用范围

泻下剂主要适用于里实证。里实证有因热而结实者，有因寒而结实者，有因燥而结实者，有因水而结实者，均可使用泻下剂。此外，邪实而正虚者，也可使用泻下剂，但当使用泻下剂中的攻补兼施剂为宜。

2.泻下剂的应用注意事项

(1)临证首当辨别里实证的性质及患者体质的虚实，分别选用相应治法方剂。热结者，宜寒下;寒结者，宜温下;燥结者，宜润下;水结者，宜逐水;邪实而正虚者，又当攻补兼施。

(2)泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。若患者表证未解，里实虽成，亦不可纯用泻下剂，以防表邪随泻下内陷而变生他证，应权衡表里证之轻重级急，或先解表后攻里，或表里双解。

(3)里实证若兼瘀血、虫积、痰浊等，应酌情将得下剂与活血祛瘀、驱虫、化痰等治法方剂配合使用。

(4)年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂。必需使用时，也宜配伍补益扶正之品，祛邪不忘扶正。

(5)泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。

细目二 寒下

大承气汤

《伤寒论》

组成：大黄四两 厚朴半斤  枳实五枚  芒硝三合

功用：峻下热结

主治：

(1)阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足溅然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

(2)热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。

配伍意义：

本方证乃伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实之阳明腑实证。

前人将阳明腑实证的特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”是肠中燥屎干结不下；“实”是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。“热结旁流证”乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明扰乱等造成。证候表现虽然各异，然其病机相同，皆是里热结实之重证。治法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。故方中以苦寒通降之生大黄为君，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞。以咸寒润降之芒硝为臣，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚。大黄、芒硝配合，相须为用，泻下热结之力益峻。佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞，二药合而用之，既能消痞除满，又能通降下行胃肠气机，以助泻下通便。以上四药相合，共奏峻下热结之功。

本方煎服方法为:先煎枳实、厚朴，后下大黄，再溶服芒硝。大黄之所以生用、后下，是取其泻下之力峻猛。若大黄久煎，则泻下之力缓，达不到峻下热结之功效。此外，热结旁流治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。

热厥治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达而既逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用'。全方配伍特点：泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，相辅相成，共成峻下热结的最佳配伍。

运用:

(1)辩证要点：本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。

(2)加减变化若兼气虚者， 宜加人参以补气。以防得下气脱：兼阴本不足者，宜加生地等以滋阴润燥。

(3)使用注意本方为泻下峻剂， 凡气亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等慎用，孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。

大黄牡丹汤

《金匮要略》

组成：大黄四两 牡丹皮一两  桃仁五十个 冬瓜仁半升 芒硝三合

功用：泻热破瘀，散结消肿

主治：肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

配伍意义：

本方所治之肠痈是因肠中湿热郁蒸，气血凝聚所致。治法当泻热祛湿，破瘀消痈。故方中以苦寒攻下之大黄为君，泻热逐瘀，涤荡肠中湿热瘀毒；丹皮亦为君药，清热凉血，活血散瘀。两药合用，泻热破瘀。臣以咸寒之芒硝，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤湿热，使之速下；桃仁活血破瘀，配合丹皮以散瘀消肿。佐以甘寒滑利之冬瓜仁，为治内痈之要药，清肠利湿，导湿热从小便而去，并能排脓消痈。本方泻下、清利、破瘀诸法并用，共奏泻热破瘀、散结消肿之功，是治疗湿热瘀滞之肠痈初起的常用方剂。

大陷胸汤

《伤寒论》

组成：大黄六两 芒硝一升 甘遂一钱匕

功用：泻热逐水

主治：水热互结之结胸证心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近;伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。

配伍意义：

本方证是表证未解而误下，或因现下面邪气内陷，热邪与水饮搏结于胸腹所致的大结胸证。治当泻热逐水。故方中以苦寒之甘遂为君，曾攻逐水饮，得热破结。以大黄、芒硝为臣佐，相须为用，荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚。三味峻药相伍，泻热与逐水并施，使水热之用从大便而去。本方药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。方中大黄先煎，取其“治上者治宜暖”之意。

细目三 温下

温脾汤

《备急千金要方》

组成：大黄五两  当归 干姜各三两   附子 人参 芒硝 甘草各二两

功用：攻下冷积、温补脾阳

主治：阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苍白不渴，脉沉弦而迟。

配伍意义：

本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。其中脾阳不足为致病之本，而寒积停滞则为其标。治疗若纯用攻下则更伤中阳，若单用温补则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。方中以附子配大黄为君药，用附子大辛大热之性，温壮脾阳，解散寒凝；以大黄泻下已成之冷积。臣以芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒。佐以人参、当归益气养血，使下不伤正。佐使甘草既助人参益气，又可调和诸药。本方由温补脾阳药与寒下攻积药配伍组成，温通、泻下、补益三法兼备，温阳以祛寒、攻下不伤正，共奏攻下冷积、温补脾阳之功。

细目四 润下

麻子仁丸

《伤寒论》

组成：麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤 厚朴一斤 杏仁一升

功用：润肠泄热，行气通便

主治：小便频数。便秘证。大便干。

配伍意义：

本方证乃因肠胃燥热，脾津不足，肠道失于濡润所致，(伤寒论)称之为“脾约”。治疗当润肠泻热，行气通便。故方中以性味甘平质润多脂之麻子仁为君药，通大便。要使甘缓之蜂蜜，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力。方中虽用小承气汤泄热通便，但大黄、厚朴用量从轻；更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以酒肠通便，二则甘润可减缓小承气攻下之力。本方润肠药与攻下药并用，攻润相合，下不伤正。本方为丸剂，初服10小丸、依次渐加也意在缓下，润肠通便。

济川煎

《景岳全书》

组成：当归三至五钱 牛膝二钱 肉苁蓉二至三钱  泽泻一钱半 升麻五分至七分 枳壳一钱

功用：温肾益精，润肠通便

主治：肾阳虚弱，精津不足证(肾虚便秘)。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

配伍意义：

本方证因肾虚开阖失司，气化无力，津液不布，肠失所养所致。治当温肾益精，润肠通便。方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标，用药灵巧，补中有泻，降中有升，寓通于补之中，寄降于升之内。

细目五 逐水

十枣汤一实证

《伤寒论》

组成：芫花 甘遂 大戟各等分 大枣十枚

功用：攻逐水饮

主治:

(1)悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

(2)水肿、一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利。

用法要点:

(1)三味等分为散末，或装人胶囊，以大枣10枚煎汤送服。平服。

(2)清晨空腹服用、从小量开始，以免量大下多伤正。若服后下少，次日加量。

(3)服药得快下利后，宜食米粥以保养牌胃。

(4)若泻后精神、胃纳俱好，而水饮来尽者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。

(5)年老体弱慎用，孕妇忌服。

(6)本方作用峻猛，只可暂用，不可久服。

细目六 攻补兼施

黄龙汤

《伤寒六书》

组成：大黄 芒硝 枳实 厚朴 当归 人参 甘草 桔梗 生姜三片 大枣十二枚

功用：攻下通便，补气养血

主治：阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

编辑：佩佩