《醒世医言》——虚火论(四)
无论您远走何方
第八章：虚火医案举例
一、失眠神经衰弱 （阴火乘土）
周某某，男性，45岁。
近年来因工作劳累，常神疲无力，头昏肢软，心烦不寐，食纳呆滞，有时腹泻，口干，口淡，渴不欲饮。曾在某医院诊断为神经衰弱。
诊察：脉沉细，舌淡，苔薄白。
辨证：劳倦伤脾，阴火乘土。
治法：效东垣补中益气法。
黄芪15克 白术10克 党参10克 当归10克炙草8克 陈皮10克 升麻8克 柴胡8克 云苓10克 枣仁10克 生姜3片 红枣5枚（5剂）
处
方
二诊：精神饮食均有好转，但睡眠仍差，宗原方加珍珠母30克。五剂。
注：患者共门诊四次，服药30余剂，诸症逐步好转。但因患者准备住疗养院，笔者建议其一面疗养，一面服药，并坚持保健运动。三个月后，患者来院，据述诸症基本消失，饮食睡眠均正常。系因离职休养，脾胃之气得复，阴火乃伏矣。
二、咳嗽（阴虚火旺）
黄某某，女性，45岁。
咳嗽久不愈，干咳少痰，咽痒喉红，口舌干燥，渴喜凉饮。
诊察：脉细数，舌赤，苔薄黄。
辨证：久咳损阴，肺火内生。
治法：清肺止咳。
生地10克 玄参15克 麦冬10克 桔梗10克甘草8克 黄芩10克 桑白皮10克 杏仁10克生石膏30克 大贝母10克 沙参15克 梨皮2个（3剂）
处
方
二诊：服前方三剂，咳减，咽干好转，舌脉同前。仍按原方去石膏再给四剂，并嘱兼服雪梨膏以润咽清肺，早晚各服一次。
三诊：咳嗽逐步消失，嘱继服雪梨膏一周，以善其后。
注：肺喜清肃，久咳燥火内生，如加以外来燥火，必然久咳难已，甚至损肺咳血。本案用清润药后，不到两周，咳嗽迅即消失。
三、头火（阴虚阳亢）
王某某，男性，52岁。
自述一贯头火重，虽在冬月，头部仍觉火烘感，不能戴帽，头发脱落，出现秃顶，口苦口干，眼、鼻有冒火感，曾去某医院检查，未发现任何疾病。血压130/90mmHg。
诊察：脉弦数，舌赤，苔薄黄。
辨证：阴虚阳旺，头火上冲。
治法：育阴清阳。
桑叶10克 丹皮10克 柴胡10克 玄参15克白芍10克 白蒺藜10克 钩藤10克 石斛10克 甘菊10克草决明20克 生地15克 薄荷3克（3剂）
处
方
二诊：服上方后，火气下降，头部清爽，嘱按原方再进三剂。
四、重症便秘（阴虚热结）
蒲辅周医案：
曾仅用茶叶一味，治一热病伤阴的老年患者。
患者系中医研究院家属，热病后生疮，长期服药，热象稍减，但病人烦躁、失眠、不思食，大便七日未行，进而发生呕吐，吃饭吐饭，喝水吐水，服药吐药。病者系高年之人，病程缠绵日久，子女以为已无生望，抱着姑且一试的心情询问蒲辅周尚可救否。
蒲老询问病情之后，特意询问病者想吃什么，待得知病者仅想喝茶后，即取龙井茶6克，嘱待水煮沸后两分钟放茶叶，煮两沸，即少少与病者饮，他特别强调了少少二字。第二天病家惊喜来告：茶刚刚煮好，母亲闻见茶香就索饮，缓缓喝了几口未吐，心中顿觉舒畅，随即腹中咕咕作响，放了两个屁，并解燥粪两枚，当晚即能入睡，早晨醒后知饥索食。看还用什么药?
蒲老云：久病年高之人，服药太多，胃气大损，今胃气初苏，切不可再投药石，如用药稍有偏差，胃气一绝，后果不堪设想。嘱用极稀米粥少少与之，以养胃阴和胃气。如此饮食调养月余，垂危之人竞得康复。
蒲老回忆说：愈后同道颇以为奇，以为茶叶一味竟能起如许沉疴。其实何奇之有，彼时病者胃气仅存一线，虽有虚热内蕴，不可苦寒通下，否则胃气立竭。故用茶叶之微苦、微甘、微寒，芳香辛开不伤阴，苦降不伤阳，苦兼甘味，可醒胃悦脾。茶后得矢气，解燥粪，是脾胃升降枢机已经运转。能入睡，醒后索食即是阴阳调和的明证。而少少与之，又是给药的关键。如贪功冒进，势必毁于一旦。
五、口腔溃疡（蒲辅周口疮医案）
周XX，男，33岁，
已婚，干部，
于1962年6月5日初诊。
多年来常生口腔溃疡，时发时愈，现口粘膜、舌及牙龈等处都仍有溃疡，历时较久未愈，三个多月来每晨一次溏便，量多而臭，无粘液及里急后重感，食欲不佳，不知味，口渴喜热饮，睡眠及小便正常，形体清瘦，口唇红，脉两寸弱，关弦大，尺沉细，舌质红，微有黄腻苔，诊断属中虚脾热，治宜益气清脾。
方宗封髓丹加减：
炙甘草二钱 黄柏一钱五分（盐水炒） 砂仁一钱（打） 炒白术一钱五分 党参一钱五分 大枣四枚 服四剂
处
方
11日二诊：服药后口腔溃疡及大便溏臭均减，食欲好转而知饥，脉寸弱，关稍缓，尺沉细，舌如前，原方加生扁豆三钱，荷叶二钱，服五剂。
18日三诊：口内溃疡已消失，消化好转，但大便尚未成形，关节酸，口微干喜饮，脉寸小、尺大、关弦虚，舌质正常无苔，据脉舌属脾肾阳不足之征，宜脾肾分治，用补中益气丸每日早服二钱，金匮肾气丸每日晚服二钱，以后大便逐渐成形，口腔未再发过溃疡。
按：口腔溃疡为病，一由胃火，一由脾热。本例患者脉虚便溏，消化弱，喜热饮则不属胃火，故以脾热治之。采用封髓丹加味治疗。考黄柏主泻相火而清湿热，又是治疗口疮的要药，砂仁养胃醒脾，除咽喉及口齿浮热，甘草补脾胃、清解热毒，封髓丹虽主治相火旺、肾精不固，但蒲老在临床几十年的实践中证明，封髓丹乃补土服火之方，土虚则浮热上炎，常用于多年反复发生的口疮，脉虚者屡效。其次患者兼有腹泻、消化不良，故加白术、党参、大枣、扁豆等药，健脾益中养胃，药后口疮愈。由此可见，封髓丹不仅泻相火而固精，且能治虚热上炎。根据辨证论治的原则，详察病机，辨明虚实，掌握一方可治数病，或一病需用数方，就能收到异病同治，同病异治之效。
六、 慢性胃炎（气虚湿热）
董 x x，女，37岁。
十余年前就发现有慢性胃炎，一直间断服药治疗，病情时好时坏。近半年来病情似有恶化，饮食渐减，周身乏力，大便稀溏，日行2次，恶寒怕风，稍有不慎，即患感冒，胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效，特求刘教授用心调理。视其舌淡而苔白腻，切其脉则濡细无力。
辨为久病损伤脾胃，脾之阳气不升，胃之浊阴不降，湿热阻于中焦，脾胃化源不足，土不生金，则肺气也虚，乃脾胃与肺共同为病。治当升举脾胃之阳气为主，辅以健脾化湿。
方用升阳益胃汤：
羌活、独活、柴胡、防风各4克，红人参6克，白术12克，茯苓30克，炙甘草10克，黄芪20克，白芍12克，半夏16克，黄连3克，泽泻10克，陈皮8克。服药7剂，纳增便减，周身轻松。
处
方
又服7剂，诸证若失。细心调理两月有余，胃镜复查只有部分浅表病灶存在，自觉饮食体力如常人，数年之苦，终于痊愈。
七、泄泻（阴虚加湿热）
徐景藩医案
毛某，男，62岁。
2005年6月1日初诊。4年前曾行胃癌手术，现症见腹鸣便泻，次多量少，夜间尤甚，口干欲饮，舌红有紫斑、苔灰黄，脉弦细数，脉来歇止，高年术后气阴两虚，脾胃之气亏虚，脾阴不足，夹湿热内留。
拟方：健运脾胃，益肾清化。
党参10g，焦白术10g，白芍15g，山药15g，五味子5g，黄连3g，益智仁10g，补骨脂10g，藿香10g，焦山楂、神曲各15g，荷叶10g，鸡金10g，泽泻15g，诃子10g。服21剂后，大便日行1~2次，已成形。
处
方
按：经云：“泄泻之本，无不由于脾胃”，泄泻病位主要在脾，久泻也可及肾，出现肾阳虚弱。健脾需辨脾气虚、脾阴虚、脾阳虚，分别采用益气、养阴、温中治法。本病不仅有脾气虚，同时还有脾阴虚，而且高年久病肾阳不足，肠腑湿热内蕴，寒热虚实错杂。徐老据证采用慎柔养真汤加减。用党参、白术、茯苓、泽泻健脾益气化湿；用白芍、山药、五味子、诃子养脾敛阴止泻；用黄连、藿香清热化湿；焦山楂、神曲、鸡内金健脾助运止泻.
八、发热（气虚发热）
刘渡舟医案
马××，女，74岁。1993年7月21日初诊。
午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白。脉大无力。
刘老诊为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓：“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热，当用东垣“甘温除大热”之法。疏补 中益气汤加生甘草。
黄芪20g、党参15g、炙甘草5g、生甘草5g、白术12g、当归12g、陈皮8g、升麻3g、柴胡6g、生姜3片，大枣12枚。
处
方
服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，午后发热及腹中灼热等症均愈。
[按语]本案发热属“内伤发热”范畴。由脾胃气虚，不能升清降浊，阴阳失调所致。早在《内经》对本证的病因病机即有了深入的认识。《素问·调经论》指出：“阴虚生内热奈何？歧伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。“阴”，在这里是“内”的意思，此为内伤 气虚之发热证。有关气虚发热的机理，李东垣阐发甚详。《脾胃论》认为，饮食不节，劳倦，七情等所伤，均可损伤脾胃，使脾胃的元气下陷，导致下焦肝肾的相火 离位，反上乘谷精的开发之位，干扰心包，袭及心君，将君火取而代之，从而燔焰焦灼，使“上焦不行，下脘不通”，“热气熏胸中”，导致发热。李氏将此病理机 制高度概括为“阴火上乘土位”。因“火与元气不两立，一胜则一负”，阴火盛，则更伤脾胃元气；元气虚，则阴火更上而不下，形成一病理循环。其治疗之法，当 用甘温之药，以补为泻，以升为降。
补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。方用黄芪、炙甘草、人参(即保元汤)大补脾胃之元气，以复脾胃升清降浊之功；白术健脾除湿；陈皮和胃降浊；升麻、 柴胡升举清阳，以降阴火；当归补血而润燥。加生甘草，在于补脾气之中而泻心火。诸药共伍，力使元气充盈，阴火下降，而发热随愈。
九、无汗(植物神经功能紊乱)
孙百善医案
侣某男，9岁，
1985年7月5日初诊。
其母代诉：患儿自幼未有汗出，每至暑月则全身皮肤发红，干燥，瘙痒，经常抓破皮肤结血痂，痛苦难忍，曾多次到当地医院求治，诊为植物神经功能紊乱，服用谷维素等药不效。
刻诊：全身皮肤发红、干燥，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。
患儿呈现一派热象，然审证求因，此非内有实热，乃营卫不调，汗液不得宣泄之故。治以调和营卫，开发2理，处以桂枝汤：
桂枝5克，白芍5克，甘草5克，生姜3片，大枣5枚。水煎5剂。
处
方
服药后，唯腋下赂有汗液泌出，肌肤较前感舒服柔和。因患者服用汤药困难，改用桂枝、白芍、甘草各等分，共研极细末，装入空心胶囊，每日两次，每次10克，用生姜、大枣煎汁送下，服用二-日，患儿遍身菜汗出，诸症皆除，如同常人，随访三个月未有发。(山东中医杂志1989)
按语：本案无汗，自幼即见，并无外感风寒之病史，又无恶寒脉浮紧之见，知非营卫郁滞之风寒表实证，仍为'荣弱卫强'之桂枝证也。营气内弱，不济卫阳，则卫气不营，滞于玄府而逞其'卫强'之势。荣气内弱，汗孔闭塞，则见无汗；卫气'外强'，郁于腠理，而见皮肤发红、搔痒、甚则渗血结痂、烦躁、脉浮数一派热象。但此与烦渴引饮，溲赤便结之实热内存毕竟不同本质，切勿苦寒直折，衰败营卫，又忌麻黄洞开胺理，损伤营卫。只宜桂枝汤发汗解肌，济营畅卫。待营卫相济，各司其职，则汗出肌利，烦热自除。诚信桂枝汤发汗之功寓于解肌与调和营卫之中也。
十、咳嗽（土不生金）
某脉细弱，形寒久嗽，寒热频来，易于惊恐，经来色淡且少，不耐烦劳。此阴阳内损，营卫造偏。仲景：凡元气有伤，当与甘药。知清凉治嗽等法，非醇正之道。
黄芪建中汤去姜。《眉寿堂方案选存》
【赏析】久嗽案，频见寒热，善惊易恐，月经色淡量少，体倦乏力，脉细弱。观脉症，为气血两虚，脾虚卫弱之象。此案为慢性久咳，子病及母，宜从子病补其母考虑，治以甘缓健脾，调和营卫。方用黄芪建中汤甘缓补脾，其去生姜者，因营卫不足，营阴亏乏，不宜生姜发散耗阴。
东垣谓“胃为卫之本，脾为营之源。”脾胃虚弱，营卫不足，小建中汤应用合宜。更加用甘温益气之黄芪，合为“甘温气味，建立中宫”。中宫立而脾胃健旺，亦合乎“劳者温之”之大法。且该方“全以补土为用”，土旺自能生金，故不治嗽而嗽止。若以纯投清寒之品理肺，以寒治寒，徒伤脾胃生气。
十一、狐惑病（中虚湿热）
刘渡舟医案：郑某某，女，32岁。
患病而有上、中、下三部的特点。在上有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下有前阴粘膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满，饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日二次犹能成形。切其脉弦而无力，舌苔薄白而润。三部之证由中州发起。辨为脾虚不运，失降失常，气痞于中，而挟有湿螽之毒。治宜健脾调中，升清降浊，兼解虫毒之侵蚀。
炙甘草12克，黄芩9克，人参9克，干姜9克，黄连6克，半夏10克，大枣7枚。共服10余剂，以上诸症逐渐获愈。
处
方
按语：本方治狐惑病，法见《金匮要略》。本案虽患狐惑而见上、中、下三部症状，但患者有心下痞满，饮食乏味，大便频行，此脾胃虚而不运之象。当治从脾胃，复其升降之职，则一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相掺而重用甘草，有杀虫解毒之功。有的医家于本方加生石膏，以清阳明胃热，亦有灼见卓识。
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本文作者：洛阳～许宝峰