热邪入营、肝阳上亢型瘿病 （甲亢危象）
宋某，女，2l岁，未婚。患者曾于1993年3月16日～4月18日，住院33天，诊断为急性骨髓抑制、急性扁桃腺炎、急性肠炎、甲状腺肿大伴机能亢进症。出院后在外地某医院就医治疗“甲亢”，处方“甲亢宁”(组成不详)，每次2片，日3次，5日为一疗程。服用2个疗程后查血常规正常，带药回万州继续服用，但没有坚持定期检查血常规。患者因畏寒、发热、咽痛、腹泻1天，于1993年5月27日晚急诊入院住血液科病房。查体温38.8℃，脉搏8O次/分，呼吸2O次/分，血压13/8 kPa，发热病容，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴不肿大。两眼球突出，口唇干裂，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，无脓点，甲状腺I度肿大，无结节、震颤及血管杂音。双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区无病理性杂音。腹平，肝脾未扪及肿大，肠鸣音活跃。血常规：血色素 102/L、红细胞 3.47×1012/L、白细胞 1.25×109/L，中性粒细胞 0.02，淋巴细胞0.98，血小板 112×109/L。大便常规：黄色、水样、粘度微量、白细胞O～6，隐血(-)。尿常规：白细胞O～2、蛋白(+)。血液生化检查：血清总蛋白75g/L、白蛋白43g/L、肌酐90umol/L、尿素氮3.3mmol/L、血糖5.0mmol/L、钾4.2mmol/L、钠142mmol/L、氯11Ommol/L。血浆二氧化碳结合力测定：17mmol/L。内分泌功能测定：T 4.5ng/ml、T4 221ng/ml、TG 12％,TM 10％。查肝功能及两对半均正常。血培养未见细菌生长。
入院诊断：中性粒细胞减少症；急性扁桃腺炎；急性肠炎；甲状腺机能亢进症。入院后经近1月治疗(抗生素类氨苄青霉素、先锋霉素V等加氢化可的松输液及口服维生素B4、利血生、氨太素等)病情未能控制，6月22日以来出现高热。6月26日上午体温4O.3℃，双膝、双腕关节及颈部疼痛，无红肿，活动受限，恶热，多汗，心率150次/分，腹泻，手抖(+)，请内分泌科医师会诊，诊断为甲亢症危象。鉴于既往不能用抗甲状腺药物，建议转院。因病人及其家长坚持要求留院，而转内分泌科继续治疗。
6月27日，西药输液加氢化可的松、青霉素；肌注丁胺卡那霉素；加服心得安。危象仍不能控制，下午3时，要求中医治疗。患者高热(40.8℃)，汗多，乏力，烦躁，关节疼痛，腹泻(1日10余次)，水样大便，无里急后重，但肛门灼热疼痛，舌质红，脉洪数。证属气分热甚，热邪入营，肝阳上亢。拟清气凉营平肝潜阳法。处方：水牛角(另包，久煎，兑服)、青蒿、葛根各20g，丹皮l0g，夏枯草、鳖甲(另包，久煎，兑服)、地骨皮、知母、银花、连翘、柴胡、黄芩各15g，菊花l2g，石膏30g。2剂，4小时服药1次。昼夜按时服药，24小时内服完2剂。体温降至39.1℃，腹泻次数已减少5O％，肛门灼痛有所减轻，于上方加车前子15g，山药20g，3剂。仍嘱其昼夜服药。另处方西洋参30g（分3剂配用）水煎，兑服。服药后体温38.7℃，汗出，腹泻症状减轻，双膝、双腕关节及颈部疼痛消失，血常规：血色素90g/L、红细胞3.06×1012/L，白细胞4.3×109/L，中性粒细胞0.61，淋巴细胞0.39。继续服用前方，2剂（每日一剂）。西洋参20g，服法同前。服药后体温波动在37.1℃～38.5℃之间，其它症状更进一步好转，守方，6剂(每日1剂)。西洋参60g，服法同前，服药后体温正常，汗多，腹泻已愈，脉弦稍数。重在治“甲亢”，用平肝潜阳、清热软坚法，处方：羚羊角2g(铿末，另煎兑服)，夏枯草、地骨皮、白芍、知母各15g，菊花、天葵子、大贝各10g，青蒿、鳖甲(另包，久煎，兑服)、连翘、玄参各20g，2剂(每日1剂)。服药后病情完全控制，血色素l20g/L、红细胞3.60×1012/L、白细胞5.2×109/L、中性粒细胞0.58、淋巴细胞0.42，血常规化验正常，唯消化欠佳，方中去青蒿、知母，加山药20g，白术l0g，麦芽15g，3剂(每日1剂)。并于当天出院继续在门诊中医治疗“甲亢”。随访半年，除T3、T4尚未降至正常外，每月血常规化验均正常，并于当年底参加工作。
按：本例患者“甲亢”是本，“甲亢症危象”是标。急则治标，缓则治本。通过用清气凉营、平肝潜阳法治疗“甲亢症危象”，24小时不间断服药而能转危为安。待渡过危象后，再用平肝潜阳、清热软坚法治疗“甲亢”。对本例患者的治疗，体现了治标时不忘治本(平肝潜阳)，治本时不忘治标(清解气营余热)。
（郑邦本，急症治验2例[J].实用中医药杂志，2000，16（6）：44）
评：甲亢危象又称甲状腺危象，是指甲亢在病情没有被控制的情况下，长期不愈，可出现一系列并发症，如甲亢性心脏病、甲亢性肢体麻痹、甲亢性高血压、甲亢性糖尿病、甲亢性精神病等，若再由于某些激发因素，使病情急剧恶化，导致全身代谢严重紊乱，心血管系统、消化系统、神经系统等功能严重障碍，如诊断和抢救措施不及时，死亡率极高。多数甲亢危象发生有一定诱发因素，其中主要是应激刺激如急性感染、精神刺激、外伤手术、急性心肌（或其他内脏）梗死、糖尿病酮症酸中毒；碘放射治疗甲亢及手术挤压甲状腺等。甲亢危象的治疗主要包括：1、全身支持疗法：防治水解质和酸碱平衡失调，补充足够的热量和维生素，防治心衰，保肝，氧疗；2、积极治疗诱发因素；3、退热镇静；4、肾上腺皮质激素：抗高热抗毒素反应、抗休克等，有高热虚脱或休克者尤宜。常用氢化可的松100～300mg或地塞米松15～30mg；5、积极防治并发症及监测重要脏器功能；6、口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素生物合成；7、康复治疗。
此案患甲亢危象，途经西医多种方法治疗无效。中医获效之关键，除辨证准确，用药得当外，其“昼夜按时服药，4小时一次，24小时服完2剂”的用药方法，亦足借鉴！（张参军）
