医案聊斋（连载） 项毒案

历代中医专家对此多有研究，认为读初诊医案，重在了解病史，抓辨证用药；读复诊医案，重服药变化，病情转归，医家如何应对；读多诊医案，要抓全案发展变化的脉络，治法方药在此过程中起什么作用。总之，要抓住要点，而有所得——只有读到如此境界，才能说是初步读活了医案。

项毒案

师兄：徐灵胎为苏州章倚文夫人看病，观其神昏不言，伏卧于床，后项有一毒疮。

师弟：此似为热毒伏于内，而致神昏。

师兄：徐灵胎也是这个诊断，但尚有疑惑。

师弟：病症如此，有何疑惑？

师兄：徐灵胎素知此夫人体质本属纤弱，平时饮食绝少，即使患有项毒，亦应平漫不肿不红，何以肿红而神昏呢？

师弟：徐灵胎这是从体质与疾病的关系方面怀疑，该夫人之体质，按我国首部《中医体质分类与判定》标准，大概属于阳虚质兼气虚质。这两种体质对疾病反应有自己的特点，即常常不从热化，不表现为热毒。犹如小孩阳气盛，老人阳气虚，同是肺炎，小孩反应激烈，高热可达40℃，而老人相反，常常不发热，仅感乏力。

师兄：对，不同的体质好像不同的“生产线”，一样的病邪“原料”，而加工的结果却不一样。

师弟：这叫“其始则同，其终则异”。

师兄：所以徐灵胎对此有疑。于是问其丈夫章倚文，方知原来病初发时确如徐灵胎所料，平漫不肿，而经服某医之药后，方神昏肿突。

师弟：其药必为辛热燥悍之类——加工过程有此药参与，则不免出现如此结果。

师兄：徐灵胎索其方观之，果系一派峻补之剂，遂抛其方于案，说：“误补杀人，于兹可知矣！”章倚文不解，问：“彼言大虚，故而补之，虚而当补，误在何处？”

师弟：大虚之诊断即误，据此治疗岂不因误而误？

师兄：徐灵胎回答：“毒无补理，补即为误。”

师弟：或许这前医观夫人整体偏虚而行补，忽略了局部为毒不可补。

师兄：针对误补后之病情，徐灵胎采取以下措施：第一：对疮毒以围药束之。

师弟：你把这围药讲一讲。

师兄：围药是中医外科常用的药剂，由于是在疮口周围围圈敷药，如同包围圈，故称“围药”，亦称“箍围药”。运用围药是中医外科独具特色的治疗方法。大夫根据疮毒寒热性质，选配药物，热性用寒凉药，寒性用温热药。将药研为细粉，以葱汁、酒、麻油、菊叶或丝瓜叶捣汁调和为泥状，围敷于疮口周围。

师弟：金黄散 与回阳玉龙膏 就是两种常用的围药配方，前者治热证，后者治寒证。

师兄：第二：徐灵胎开清凉养血之药，托毒于外，兼服护心丸 。

师弟：这是内外兼治，两下夹攻，可谓全面。

师兄：由于措施得当，很快病人清醒，疼痛基本消失而疮根也渐收小。

师弟：这犹如破案，如果侦查方向正确，则案易破获，甚至指日可待。

师兄：可这时徐灵胎有事须回家，于是将病人交待给一位王大夫。

师弟：这事可得谨慎，以免托人不当。

师兄：你这要求也高了点，领袖人物智慧非凡，精挑细选接班人时还难免接二连三看走眼，徐灵胎充其量为一看病的大夫，平常未必还操心观察谁可替代自己，重点培养，带在身边，以防不测。

师弟：那这事我看有点悬。

师兄：其实这事也无悬念，人与人的看法总难一致，父子一家血脉相承还有代沟，何况王大夫也不是徐灵胎的孝子，不受“三年无改父之道”的约束。

师弟：个人的看法作法应当统一于病人的利益，应该以是否有利于病愈为取舍——这才是为医之道。

师兄：既然要改弦更张，他必然要打着为了病人利益的旗号。

师弟：正如某项调控措施的出台，说是为了维护股市的稳定，而实际却引发了与初衷相反的波动。

师兄：王大夫说：“围药不过金黄散之类，没有什么效用，可以除去。”

师弟：这是不破不立，舆论先行，为自己的“改革”张本。

师兄：不但除了围药，内服药也不遵徐灵胎方意。

师弟：此人是想显摆自己的能耐，不甘心守摊。若是“按既定方针办”，不改弦更张，守方守意，即使病愈，好像也只是徐灵胎的功劳。

师兄：经他这么一折腾，原案记载：“疮遂散大，血出不止，痛疼复甚而神疲。”

师弟：这正如修正主义上台，丢刀子，砍旗子，人民要受二茬罪。

师兄：幸亏徐灵胎回来得早，一看此情此景吃了一惊，追问王大夫是如何回事，王大夫面带羞愧，嗫嗫嚅嚅支支吾吾吞吞吐吐闪烁其辞地说了治疗经过。

师弟：他这是理亏气怯语涩。

师兄：徐灵胎尽废其法，而仍用金黄散围定疮口，再服清凉养血之药，兼服护心丸。

师弟：毛主席说得不错：“政治路线确定之后，干部就是决定的因素。”这徐灵胎虽识病而不识人，以致于用人不当，使“政策没有连续性”，病情反复。

师兄：治疗回归到正确路线上后，病人诸症减轻，饮食增加，终而成脓收口。

师弟：虽然经两次误治，一次曲折，总算终成善果，教训良多。

师兄：徐灵胎总结道：“盖外科病不治者绝少，皆由医之不得其道，所以动手辄误，病变日增，而药无一验，即束手无策矣。”

师弟：我看徐灵胎另一段话也应该作为同病异治的总结，使医生注意体质的差异——

天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊。或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏梁藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别。更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异。一概施治，则病情虽中，而于人之气体迥乎相反，则利害亦相反矣。故医者必细审其人之种种不同，而后轻重缓急大小先后之法因之而定。《内经》言之极详，即针灸及外科之治法尽然，故凡治病者，皆当如是审察也。

【原案】

苏州章倚文夫人，体质本弱，平时饮食绝少，忽患项毒，平漫不肿，痛辄应心。医者谓大虚之证，投以峻补，毒伏神昏，奄奄一息，延余视之。余曰：“毒无补理。”疮口不高，则以围药束之，饮以清凉养血之品，托毒于外，兼服护心丸，痛定而疮根渐收。余暂归，转托一医代治。医者强作解事，曰：“围药不过金黄散之类，无益也，去之。”用药亦意为改易，以炫己能。疮遂散大，血出不止，痛复甚而神疲。余再至大骇，询之，乃知其故。医者乃不复生议论，于是仍用前法，脓成食进，而后得安。盖外科病不治者绝少，皆由医之不得其道，所以动手辄误，病变日增，而药无一验，即束手无策矣。

《洄溪医案》

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