姚荷生 | 太阳病里证之热结膀胱
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姚荷生简介：（1911—1997年），江西南昌人，著名伤寒专家。姚老作为当代江西中医之泰斗,不仅学验俱丰,而且品德高尚,毕生以振兴中医为己任，矢志不渝，为弘扬中医药学，竭尽了毕生精力，堪称江西现代中医界之楷模。
太阳病里证之热结膀胱
作者：姚荷生
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈………外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤方。
桃核承气汤方
桃仁五十个（去皮尖） 桂枝二两 大黄四两 芒硝二两 甘草二两（炙）
右五味、以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝更上火微沸，下火。先食，温服五合，日三服。当微利。(108)
附1.淋家，不可发汗。发汗，必便血。（85）
附2.阳明病……若加烧针，必怵惕，烦躁不得眠……若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓汤方：
猪苓（去皮）茯苓 阿胶 滑石（碎） 泽泻各一两
右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消。温服七合，日三服。（224）
附3少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（318）
附4少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（292）
1．“血自下”：108条的所谓“血自下，下者愈”，从理论分析，热结膀胱的下血应指尿血，而不是大便下血，亦非阴道下血。这样理解，才能说明“血自下，下者愈”的原因是缘于瘀热随血尿而外泄，血热瘀结便得以清除，继而尿血渐止其病自愈。
2“必便血”？：85条与292条的所谓“便血”亦是指尿血。这样解释的理由亦与上一条“血自下”相似。但由于此二条尿血产生的病因病机是因膀胱与肾脏血分有热，以致迫血妄行而尿血，并无瘀血的机理，故虽“血自下”却难以“下者愈”而己。
在姚老为研究生讲课时，他是将《伤寒论》85条、224条（第3小段与第6小段）、318条及292条共计四条条文，与108条一样均列为本节“热结膀胱”的【相关条文】。而作为整理者的我们却将前四条列为附设条文，这是为什么呢？我们将在【整理备注】中加以说明。
主症：感受风寒后，出现恶寒发热，再经数日转现小便黄赤不利，少腹小腹急结膨胀，其人烦而多语、语言与意识偶欠清晰而如狂，且恶寒已除只是发热。
或现症：脉数或兼弦；舌质红或唇亦红；尿血或尿血欠畅伴涩痛；或少腹急结而灼热。
太阳经感受外淫风寒后，发为寒热且数日不解，病变可随经自传其腑，由表传里形成膀胱里证，表证传里是形成表里相兼证，还是单纯的里证？则须视其表邪是否罢除而定。本证因恶寒已除，则知其表寒已罢，即“外解已”（108条）邪气已由寒化为热，由表入于里。
患者少腹小腹急结而小便黄赤不利，乃因膀胱为州都之官，气化正常则能排废津于体外，解出清利之小便；今膀胱之气因热而结，热则其色变黄赤，气结难化则小便不利而涩痛；又因膀胱居小腹，其气与热邪相结，则患者自觉小腹甚至引及少腹胀急而灼热。
本证热邪并非仅伤及膀胱气分与气相结，而是偏重于入膀胱血分与血相结，故患者自觉小腹少腹持续性的胀急不解，且同时出现血分瘀热的多语以及偶尔语无伦次的“如狂”症象；热入血分则唇舌俱可红。
1．诊断要点
本证的诊断要点，在于具备热与血结于膀胱的症候的同时，又兼具热与气结于膀朓的症候。
2．鉴别要点
（1）与膀胱蓄水证相鉴别
膀胱蓄水的五苓散证属膀胱气分病变，系表寒郁阳，阳气失其气化之功而动水蓄水，故其症必现恶寒发热，小便显著短少而少腹满。但因其无热邪及热与气血相结之机，故其小便不黄赤不涩痛，更无尿血或血自下，仅现少腹（或小腹）满而不急结，更无小腹灼热，亦无如狂与舌质红之症象。然本证属表寒已罢，热邪与血与气相结，故其症现发热不恶寒，小便黄赤不利，尿时略感涩痛。且由于本证偏重于热与血结，而热与气结不重，故小便不利的程度可较轻，但常有尿血、小腹少腹急结或有灼热感。热入血分与血相结，则唇舌可俱红，其人可“如狂”。
（2）与下焦蓄血（抵挡汤）证相鉴别：
下焦蓄血证仅属热与血结而未与气结，且血结的程度重，血结的时间也可能较久，故其小便自利、大便色黑反易，脉沉结，少腹硬满，其人发狂或善忘，本证则属热入膀胱气分与血分，且热与气与血俱结，虽然热与血结的程度较气结重，但较蓄血证轻，血结的时间也不长，故其小便不利，尿黄赤或尿血，溺时涩痛，小腹或少腹仅急结膨胀，而硬的症象并不显著，神识昏乱的情况不重而仅“如狂”。
（3）与冷结膀胱关元相鉴别：
冷结膀胱关元乃因肝肾阴寒凝结所致，故其症现手足逆冷而不发热，小便清白，小腹硬满痛而拒。按：本证因热所致，故发热，若属少阴肾经移热于膀胱，尚可“一身手足尽热”（292条），小便黄赤甚至尿血，小腹可灼热，少腹（或小腹）虽急结然硬痛拒按却不显著。
1．治法：攻下泄热，以解膀胱气血之结
2．方药：桃核承气汤
桃仁10克（打）桂枝6克 生大黄12克 芒硝5克（另融） 炙甘草5
每日1剂，以水煎服2次，得微下利则效较佳。
3．宜忌
（1）本证属里证，只有当太阳表寒已解，才能用桃核承气汤攻下。
（2）本证属太阳表寒证化热入里发展而成，若里热虽成，而太阳表寒未罢，则禁用本方攻下；此时，宜先采用阳旦汤（桂枝汤加黄芩）解表，待表解后再以桃核承气汤攻之。
（1）本证服桃核承气汤后，得大便微利，小便渐利，则病可迅速向愈。
（2）本证患者若突然自行顺畅从尿排出较多鲜血，则其热可自退，少腹急结可自除，小便可自转畅利，继而病可自愈而尿血自止。究其缘由，乃热随血泄，结随泄除之故。
姚老之所以将85、224、292与318条条文，与108条同列为本证之【相关条文】，是因85条、224条（第3、6小段）及292条，均有“热入膀胱”的病因病机，具体说均有热邪犯及膀胱血分的病因病机，故均可列入本节“热结膀胱”的【相关条文】之中。而姚老之所以将《伤寒论》已注明了属“少阴病”的318条、列入本太阳变证里证的相关条文之中，可能是进一步提请读者在按照224条应用猪苓汤治疗“热入膀胱”证时，不但要注意患者有尿血和小便不利两大主症，而且还须注意其常有阴虚内热所致的烦、渴和不得眠三大主症，只有当血尿患者的临床表现符合这几大主症，才适合采用猪苓汤治疗。
我们之所以违背姚老原来的编排，只将108条列为本证的【相关条文】，而将其余的四条均作为附列条文，则是依据姚老《伤寒论串解》的手稿。在手稿中，姚老亲定的该四条分段及其证候分类如下
1．姚老划分的85条第一段为“淋家，不可发汗……”，该段的证候性质，则被姚老确定为“太阳变证、表里同病、淋家新感”。姚老如此划分段落并如此确定其证候属性的大致理由是，淋家若无新感，则不存在发汗的问题，张仲景之所以设85条来讨论淋家是否可以发汗的问题，是为临床上素有淋证（膀胱素有湿热）的患者新感外风外寒等，出现了恶风恶寒症状而设定的，并非单纯的太阳里证。但本篇所讨论的却是太阳里证，故85条第一段只能列为本篇【相关条文】的附列条文。
2．姚老所划分的85条第二段为“淋家…发汗，必便血”。姚老在《伤寒论串解》手稿中将其证候分类确定为“太阳转少阴、溺血”。意为素患淋证的患者，在其新感外风出现恶寒发热的表症时，若医家强行采用辛温发汗单纯治其表证，不但难以彻底解除患者的表里之邪，而且可因患者膀胱素有湿热，在服用辛温燥烈之剂，尤其是辛温入营血分的桂枝之后，则可致辛温助长下焦血分之热、温燥损伤少阴肾阴，从而导致尿血的后果。为此，姚老设定猪苓汤来治其尿血。由此可见，85条所载的淋家经辛温误汗后发生的尿血，并非单纯的“热结膀胱（血分）”所致，更主要的是由少阴阴虚血热所引起。所以，我们将85条第二段亦列入本篇【相关条文】的附列条文。
3．姚老在《伤寒论串解》中，将224条的第3与第6小段合为“阳明病……若加烧针，必怵惕，烦躁不得眠……若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”对此，姚老所作的证候判断是“阳明兼少阴，湿热伤阴停水”，意即此时虽有膀胱水热或湿热引起的小便不利，但它的湿热或水热是来源于阳明和少阴的，病变的癥结在于阳明与少阴的水热与阴虚，膀胱只是受影响而已。姚老的此种看法，似已说明此证亦不宜直接列入单纯的“太阳里症”，而只能作为附列条文。
4．318条张仲景更是明确指出这是“少阴病”，姚老亦将此证列在后面的“少阴变证里证”中详加讨论。所以，我们理解姚老将此条列入“太阳变证里证、热结膀胱”【相关条文】的理由，只是为了进一步提醒我们，在借用猪苓汤治疗水热结于膀胱时，还应该注意其兼挟的病所、病机及现症而已。
综上所述，对以上诸条条文的证候分类判断，没有一条象108条那样被姚老确定为单纯的太阳膀胱里证，因此，不宜象108条那样列为“太阳变证里证－热结膀胱”的直接【相关条文。但是，从另一个角度考虑，以上诸条条文所载病变，又多包含有膀胱里热的机理，了解这些条文，对进一步理解膀胱里热证各种发病机理、现症特点、预后转归及治疗方法有一定的帮助，这也可能是姚老在本节列述以上诸条条文的目的，故我们将这4条条文附列于【相关条文】之中，以冀既体现姚老的良苦用心，又不至于混淆“太阳里证”的概念。此种做法是否妥当，望同道斧正。
正因为我们未将上述4条条文所载证候视为单纯的“太阳变证里证—热结膀胱证”，所以，在【临床现症】中，我们所列的脉症较姚老列出的少，这是由于我们将4条条文中不属于“热结膀胱”的脉症除了。而这些被删除的脉症，在后续的“少阴证”等章节中，姚老自有详论。