规范化的心衰容量评估与管理，临床医生不可不知！

你是不是也遇到过同样的问题？

当一个心衰的病人出现胸闷的时候，第一反应是强心、利尿、扩血管；当病人对利尿剂反应差的时候，认为是利尿剂抵抗，加大利尿剂的剂量；当病人肾功能恶化、利尿无效的时候，选择了血液净化治疗。

我们的处理措施得当吗？我们是否精准的把握了病人的状态？在不同的窗口，我们是否准确的采取了或强心、或利尿、或扩血管、或液体治疗、或机械支持等措施？
心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，5年死亡率大约55%，至今尚无有效的治疗措施。对于慢性或是急性性心力衰竭病情而言，容量超负荷是其主要的病理发展过程。
心衰时会降低其心输出量，减少其循环血容量的有效性，同时对其肾脏和神经内分泌系统造成激活作用，继而导致液体潴留以及再分布现象的产生，提升其心室充盈压、中心静脉压，组织间隙存在液体潴现象，出如呼吸困难、外周水肿等一系列淤血症状及体征，也是导致心衰患者入院治疗的主要原因。

一

容量评估

正确的容量评估是合理使用利尿剂的基础。
首先需要搞清楚充血和容量超负荷是两个不同的概念：
心力衰竭时充血是指细胞外液体量的蓄积，而容量超负荷是指全身液体量的增加。
心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。评估容量状态及容量分布分以下几步：
第一步 根据症状、体征初步判断容量状态
1. 详细采集临床症状
典型心衰淤血症状包括：
  • 左心功能不全导致的肺淤血症状（劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸）
  • 右心功能不全导致的体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状）。
存在上述症状，提示容量超负荷；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。
对于急性心衰，临床上还需评估低灌注表现。低灌注通常表现为血压低、四肢湿冷、脉压差减小等。
2. 有针对性进行体格检查
应重点评估如下体征，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。
第二步 根据检查和化验及评估措施辅助判断容量状态
1. X线胸片
X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。
2. 血液浓缩指标
红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
有研究显示如果患者1-3天内就出现明显的血液浓缩，其预后与没有出现血液浓缩的患者相当；如果患者在治疗的4-7天出现短期的血液浓缩，预后更好。
3. 肾脏功能指标

血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。血尿素氮/血肌酐比值＞20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
4. 利钠肽指标

利钠肽检测 [B 型利钠肽（BNP）<100 pg/ml、N末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）<300 ng/ml 和人中部前心钠肽（MR-proANP） <120 pg/ml] 对于排除充血性急性心力衰竭有很高的阴性预测价值。
注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
5. 超声评估
下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。
6. 容量反应性评估
容量状态和容量反应性密切相关，但不能直接代表容量反应性，它受到心功能状态的制约。
第三步 行有创监测评估
1. 测定中心静脉压（CVP）
CVP可反映右心前负荷，简单、易操作。
正常值范围为 5-12cmH2O。多中心研究显示CVP＜10cmH2O的容量状态是安全的。
CVP受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响。
2. 漂浮导管检查
漂浮导管检查可监测肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等。
但因为有创性而在临床上不具有广泛可操作性，研究发现该检查与临床常规评估相比并不能带来改善心力衰竭预后的作用。
因此，目前主要用于血流动力学不稳定、难治性心力衰竭或或临床评估治疗存在严重困难的患者。
3. 脉搏指示持续心输出量监测（PICCO）
脉搏指示持续心输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法，可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标。不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。
不同监测手段具有各自的优势，考虑到心力衰竭表现的多样性，目前认为综合评估可能是最好的策略。

二

容量管理

限盐

除心衰合并肾功能不全及稀释性低钠血症外，一般不严格控制钠水的摄入量。
（1）钠盐摄入量的标准，应当依据相关标准来进行摄入，
我国在2007年提出的中国心衰指南的相关标准来摄入，其中提出轻度心衰患者的钠盐摄入量以2～3 g/d为佳， 中至重度心衰患者以＜2 g/d为佳。
欧洲在2012年的心脏病学学会中提出的标准则以2 g/d的摄入量为佳。
（2）在限盐饮食的适应证的新指南中，对ＮＹＨＡⅢ－Ⅳ级者、有相关症状者、存在水钠水钠潴留者实施限盐饮食。
（3）对于钠盐摄入的控制程度，通常所强调的是适宜进行钠限制；从某种意义而言，对钠盐摄入的控制的认知应当以加强监测、提高依从性为主要目的，并非字面理解为低盐饮食。

限液体

限制液体摄入的方式，通常是心力衰竭患者的有效非药物治疗方式中的一种手段，且在临床存在着广泛的运用。
（1）慢性期心衰患者的液体摄入量应当以1.5～2 L/d为佳，但也可根据自身体质量来调整，若是体质量低于85kg，则患者每日液体摄入量以30 ml/kg为佳，若是体质量 超过85 kg，则患者每日液体摄入量以35 ml/kg为佳。
（2）急性心衰患者液体摄入量，摄入液体量一般以1500 ml/1d为佳，但不宜超过2000 mL。钠摄入量控制在6 g/d为宜，但不宜超过该值，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入＜2 g/d。
长期使用利尿剂治疗时，适量补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾血症、低钠血症发生，适当给予补钾治疗维持电解质平衡。

体重管理

对患者的体重的监管，并指导其进行用药，大部分患者的生活方式、生活质量均在一定程度上得到了改善。

利尿剂

对于大多数心衰患者，应用利尿剂后症状会明显改善，利尿剂便成了治疗心衰的强力武器。
不恰当的大剂量使用利尿剂则会使血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
对急性失代偿心力衰竭，声明特别强调评估容量超负荷和容量再分布情况的重要性，在明确存在容量超负荷和充血状态后方启用利尿剂治疗。
治疗目标包括：
  • 彻底纠正充血状态，包括亚临床充血
  • 保证足够的脏器灌注
  • 保留指南推荐的改善预后类药物，此类药物具有增加利尿剂反应并改善预后的作用
呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大（10％ ～90％），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的 ２倍。
基于袢利尿剂的药代动力学特征，声明中对于袢利尿剂的初始使用方案、疗效监测、方案调整制定了实用性较强的流程推荐。
袢利尿剂应用时要注意剂量的上限，不可以无限制上调，达到最大利尿效果后再增加剂量并不能带来利尿效果增大，反而容易出现肾功能恶化、电解质紊乱等副作用。
静脉袢利尿剂的最大剂量为呋塞米 400~600 mg 或布美他尼 10~15 mg。一旦达到最大剂量仍利尿效果不佳，建议采用阶梯疗法来调整利尿方案。
阶梯疗法的具体流程如下：
第一 ：加用噻嗪类利尿剂，因为在长期使用袢利尿后远段肾单位的钠亲和力增加，此时噻嗪类利尿剂往往可以发挥较大的利尿作用。
在估算肾小球滤过率（eGFR）低于 30 ml/（min·1.73m2 ）的患者中，噻嗪类利尿剂使用也是安全有效的。
第二 ：可以加用醛固酮受体拮抗剂（MRA），推荐剂量为螺内酯25 mg，同时有助于较少大剂量袢利尿所导致的低钾血症。
第三 ：可加用托伐普坦， 特别是在合并低钠血症的患者。
对于阶梯式药物治疗无效的心力衰竭患者，可考虑用超滤治疗。
总之，心衰是复杂的临床综合征，病因和临床状态个体差异大，容量状态复杂且动态变化，恰当的容量管理具有挑战性。合理使用利尿剂需要正确评估容量状态，但利尿效果同时与强心、扩管等其他治疗措施的合理应用密切相关。
声明：本文为好医术心学院作者综合整理，仅用于学习交流
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