小儿持续性低血糖的诊断及检查费用
1.诊断检查:诊断过程包括了低血糖生化诊断的确立以及病因的鉴别诊断。
1.1.小儿持续性低血糖的生化诊断
1.1.1.空腹血糖:对拟诊为低血糖患儿应查空腹血糖。婴儿禁食4-6小时,l岁以上应至少禁食8小时(8~12小时),因正常人在睡眠中血糖不会降低。如空腹此时限无明显低血糖则可作延长饥饿时间(婴儿延长至12小时,儿童延长至18小时),一般确有病变者90%可显示低血糖。延长饥饿后血糖>3.9mmol/L可除外有低血糖性疾病,在2.8~3.4mmol/L或有已符合低血糖诊断者应进一步查胰岛素。
1.1.2.尿或血酮体:低血糖伴酮体阴性应怀疑有高胰岛素血症。
1.1.3.血胰岛素测定:在抽取血糖标本同时采血测胰岛素,按Ins和血糖关系可提供低血糖病因诊断线索。
已确定有低血糖,伴以下情况可判断为高胰岛素分泌性低血糖:
低血糖时空腹Ins>101U/L。
血糖在0.6~0.8mmol/L时Ins>5 IU/L。
Ins/GS(以mg/dl为单位)>0.3。
注射胰高血糖素1mg(静脉或肌注)后半小时,血Ins>80 IU/L。
低血糖伴Ins分泌低下,可能是肝、心或肾脏病变。
1.1.4.C肽测定:因C肽的清除比Ins为慢,因此.C肽比Ins能更早确地反映胰岛β细胞的活动。
1.1.5.C肽抑制试验:当血糖或Ins浓度仍不能确定有无肯定的低血糖和Ins分泌过多时,以静脉输注外源性Ins诱发低血糖,此时如C肽>0. 5ng/ml则提示有β细胞自律性分泌的病变。但此试验应是保留的,如在以上二项已能确定是有Ins过多分泌时则可免除。
1.1.6.诊断性治疗试验:对持续低血糖者以15%~20%的葡萄糖静脉输注,如需要超过每分钟2mg/kg才能维持血糖在正常范围,可提示有GS的平衡调节异常(利用增加或产生减少或兼有,但以第一种情况为多)。
1.1.7.怀疑相应疾病时作有关病因学特异性检查如ACTH或皮质醇测定,糖原分解激发试验(胰高糖素或肾上腺素激发试验)。
1.1.8.其他:高胰岛素血症时可有血游离脂肪酸升高,淋巴细胞在早期增多,以后则中性粒细胞增多。
当Ins拮抗激素缺乏,肝脏疾病和糖原合成底物缺乏性低血糖时伴Ins低下,反应性低血糖是在餐后3小时左右发生低血糖,但一般不会低于2.8mmol/L,属下丘脑功能紊乱。
2.分类:
2.1.婴儿持续性高胰岛素性低血糖症:小儿持续性低血糖闪胰岛自律性分泌过多Ins而致严重的低血糖,但少数患儿可呈现间歇或相对为轻。其病因不明,以往认为是除β细胞腺瘤外以胰岛母细胞增殖症(neisidioblastosis)多见,但近年来此病名已不再应用,因为此症是异质性β细胞功能不全性疾病,有相当一部分有家族史。近年将之称为先天性高胰岛素血症,分子生物学证实半数此病人有β细胞内调控胰岛紊分泌的基因变异有关。现已发现的相关基因有:
2.1.1.KATP通道的SUR1和Kir6.2亚基的编码基因突变所致,此可致常染色体隐性遗传性高胰岛素血症。
2.1.2.谷氨酸激酶基因变异涉及氨的代谢,其表型为高胰岛素血症/高氨血症,但低血糖程度相对为轻。
2.1.3.常染色体显形遗传性高胰岛紊血症,但尚无确切基因变异发现。
小儿持续性低血糖多在幼婴中发生,但也有极少数至儿童期才发病者。本症的病理诊断靠免疫组化确定,大体观胰腺病不增大亦无灶性病变,因此,影像学检查对本病诊断并无帮助。即使是腺瘤,在婴儿中往往也是小的局灶性或是更小的弥散性病变以至在CT或MRI难以发现,甚至做血管造影亦然。成人的胰岛腺瘤也常如此。
因此,对小儿持续性低血糖的诊断依据为:
A.新生儿或小婴儿有低血糖发作,多为严重的低血糖,低于Immol/L甚至不能测出并不罕见。
B.有绝对的或相对的持续性高胰岛素血症。
C.低血糖时无酮症。
D.以静脉注射葡萄糖往往需每分钟10mg/kg以上才能维持血糖在正常范围。
E.影像学检查无异常发现。
因低血糖对中枢的危害,故生化诊断应抓紧进行,一旦确定符合以上情况应立即手术探查,作胰腺活检,冷冻切片确诊后作胰腺(90%~95%)次全切除。
小儿持续性低血糖手术后血糖即可恢复正常,但如确诊较迟者则均会有不同程度的智能和运动发育缺陷。少数在胰腺次全切除后残余的胰腺能再生使高胰岛素血症重现,严重者需再次手术。
2.2.胰岛素自身免疫性低血糖综合征:自身免疫性低血糖症是因为抗Ins的自身抗体形成致Ins抵抗,称之为B型Ins抵抗综合征。此外,还有抗Ins受体(InsR)抗体形成。
2.2.1.胰岛素自身免疫性低血糖(IAS):1970年首先由日本学者Hirata报道,又称为Hirata病。以低血糖为其主要表现,低血糖缘于抗体和Ins结合形成免疫复合物后,其被结合的Ins能不受代谢调控地白发释出,使游离Ins增多而发生相对性高Ins虹症致低血糖。此外,又有人认为是抗体产生了拟InS作用兴奋InsR产生了Ins的生物效应。本症多见于老人,少数也见于儿童和青少年。低血糖时Ins正常或相对升高,诱发因素为应用过含硫基(-SH)的药物,低血糖.一般不严重,1年内会自发缓解。一般不需药物治疗,只需增加饮食餐次即能缓解症状,对严重的需用皮质醇或二氮嚷治疗。
2.2.2.抗InsR自身抗体所致低血糖:该抗体具拟似Ins的作用而产生了InsR激活的生物效应,而可发生严重的低血糖。此外,抗体与InsR结合后,使Ins不能被结合,血Ins和C肽升高(Ins清除靠Ins-InsR结合后内在化过程)。以皮质醇或免疫抑制剂治疗有效,随病程的延续抗体滴度会逐步下降,病情随之缓解。但抗体检测目前未能作为医疗常规检验项目开展。
2.3.婴幼儿酮性低血糖:幼儿中本症更多见,是因饥饿产生的酮尿以及低血糖的过度反应,多见于18个月至5岁儿,消瘦,体格发育中度落后,清晨起呕吐,低血糖表现常伴抽搐。发作前夜常有饮食不足史,抽搐时低血糖及尿酮阳性。给葡萄糖后抽搐停止。症状缓解。反复发作,但8~9岁自愈。