【以案说医】林丽珠：宣肺解毒、益气化痰法治肺肉瘤
▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
【基本资料】
【按语】
肺肉瘤样癌(PSC)是一种少见、分化较差的NSCLC，占所有肺恶性肿瘤的 0.1%～0.4%，具有快速生长、高侵袭性、易转移、预后差的临床特点［1］。其中老年男性多发，吸烟多见，好发年龄为65～75岁［2］。大多数PSC患者就诊时已处于晚期，丧失手术治疗机会，且PSC对传统放化疗不敏感，治疗难度大。PSC 中位生存期为10个月，5年生存率为15%［3］。
本病例虽原发于肺，然病理属肉瘤。肉瘤归属于中医的筋瘤、血瘤、肉瘤、脂瘤等疾病范畴。肉瘤之起病，多因起居不当、或饮食不节、或七情内伤等，复感六淫之邪，致经脉闭阻、邪毒蓄积、气滞血瘀、痰凝成核而发病。林丽珠教授认为痰饮、瘀血、癌毒是肉瘤发病的主要因素。本病初起多见气滞、痰凝、血瘀，气血痰交阻，郁而化热，常表现为痰瘀互结或热毒蕴结之象；疾病发展，邪毒炽盛，热邪伤阴，正气受损，故可见津亏热结或气虚痰瘀之征；病至后期，邪客日久，导致五脏六腑俱损、气血阴阳俱虚，此时多以虚证为主，可见气阴两虚、气血两虚、肝肾阴虚等证。因而在治疗上以行气化痰、祛瘀解毒为法，并根据疾病不同阶段的正邪消长关系，辅以健脾补气、益气养阴等治疗。
本例患者初诊时以咳嗽咯黄痰为主，为邪毒积聚，肺失宣降，痰气互结，郁而化热，故咳嗽，咯痰色黄；热灼血络，损伤络脉，迫血妄行，故痰中带血丝；肺失宣降，津液失布，气机不畅，故口干口苦，胸闷；热毒伤阴，心阴不足，故夜寐难安；舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，皆为痰热阻肺之表现。同时兼有疲倦乏力，纳呆等脾虚气滞的表现。因而治疗上以清热化痰，宣肺止咳为主，兼以健脾行气，养心安神。方中陈皮、法夏、浙贝母、桔梗、竹茹、苦杏仁清热化痰，理气止咳；山慈菇、半枝莲、龙葵草、猫爪草、肿节风、红豆杉解毒散结；茯苓、薏苡仁、鸡内金健脾化湿；酸枣仁、合欢花养心安神；瓜蒌皮理气宽胸。
至二诊时，患者痰热之证明显减轻。然病至中期正气日渐耗散，加之反复化疗，损伤脾胃，致脾气虚之证加重，宜攻补兼施。故而在原方基础上去浙贝母、瓜蒌皮、合欢花，加党参、白术、预知子、黄芪加强健脾益气之力。三诊时，患者主要表现为咯血、疲乏。考虑与安罗替尼的毒副反应相关，结合患者面色，舌脉，辨证为脾虚痰湿证，治疗上以健脾益气、理气化痰为主，在前方基础上，去山慈菇、半枝莲、肿节风等清热解毒之品，加仙鹤草、白及、当归以补血养营、收涩止血。纵观本病例，在肿瘤的发展过程中，邪正盛衰随疾病分期及治疗阶段的不同而变化。林教授以动态的辩证思维，及时调整扶正与祛邪的关系，通过准确的处方用药，减轻了患者的症状，延长了生存期。
原发于肺部的肉瘤，按肉瘤治疗，首选手术。该患者发现时肿瘤较大，侵犯胸膜及淋巴结，无法手术，按软组织肉瘤方案化疗，疗效不佳。安罗替尼是近年来批准用于肉瘤的抗血管类靶向药物，本患者使用后出现了显著的疲倦乏力，同时伴有咯血。中医药的治疗，可以起到增效减毒的作用，此例中西结合治疗，取得了良好疗效。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
[1] Shum E,Stuart M,Borczuk A,et al．Recent advances in the management of pulmonary sarcomatoid carcinoma［J］.Expert Rev Respir Med,2016,10(4):407-416．
[2] OUZIANE I，BOUTAYEB S，MＲABTI H，et al．Sarcomatoid carcinoma of the lung: a model of resistance of chemotherapy［J］．N Am J Med Sci,2014,6(7):342－345．
[3] MANEENIL K，XUE Z，LIU M，et al．Sarcomatoid carcinoma of the lung: the Mayo clinic experience in 127 patients［J］．Clin Lung Cancer, 2018, 19(3):e323－e333.