「救命药」硝酸甘油,联用不当竟成「致命药」?!

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硝酸甘油如何联用?

硝酸甘油是冠心病患者最常用的急救药物,常常是心绞痛急性发作的“口袋救命药”,心前区不适时可舌下含服一片。然而,每一个药物都存在禁忌证,救命神药并不是人人适用,更不能随意使用,稍有不慎,不仅不能救命,反而可能致命。
如何用好硝酸甘油?与其他药物合用时,硝酸甘油应注意哪些事项?

1.认识硝酸甘油,从硝酸酯类药物说起

在药理学上,硝酸甘油属于硝酸酯类的一种。硝酸酯属于非内皮依赖性的血管扩张剂,通过释放一氧化氮(NO)发挥作用。硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性,随着剂量递增,依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。临床上,硝酸酯类主要用于冠心病心绞痛的治疗及预防,也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。其中,预防和治疗心绞痛最常用。
根据分子结构中所含的硝基数量,硝酸酯类药物可分为三类,分别是:单硝酸异山梨酯(单硝基)、硝酸异山梨酯(二硝基)和硝酸甘油(三个硝基),硝基数量越多,药物起效时间越短,作用持续时间也越短,因此短效的硝酸甘油常作为急救药,用于终止缺血发作;而长效的单硝酸异山梨酯和硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发作
表1 常用硝酸酯类药物的剂型及药理学特点

2.药物联用需谨慎,从案例谈起

我们再来看一个临床案例。
一名39岁的中年女性由于颌骨畸形需要接受手术治疗,术前,患者已被诊断患有精神分裂症,长期服用阿立哌唑。考虑到阿立哌唑具有α1受体阻滞效应,麻醉师在选择局部浸润麻醉药物时,避免了利多卡因联合肾上腺素的方案,而选择了丙胺卡因联合苯赖加压素的方案。
术中,麻醉的诱导和维持过程进展顺利,在低浓度吸氧的情况下,患者的外周血氧饱和度始终维持在100%。而后,麻醉医生开始应用10ml 3%丙胺卡因(300mg)联合苯赖加压素(0.3单位)进行局部浸润麻醉。浸润麻醉后,又立即应用硝酸甘油(0.5ug/kg.min)进行低血压麻醉。应用硝酸甘油后,患者的外周血氧饱和度从100%下降至96%,于是麻醉医生立即给患者复查了一次血气分析。
结果发现,患者的高铁血红蛋白从术前的0.7%上升至3.5%,即患者出现了高铁血红蛋白血症。麻醉医生把硝酸甘油更换为前列腺素E1,并应用1%亚甲蓝治疗高铁血红蛋白血症。大约20分钟后,患者的外周血氧饱和度回升至99%,再次复查血气发现高铁血红蛋白浓度下降至1.0%。

3.哪些药物与硝酸甘油联用需谨慎?

上述案例中,患者为何出现高铁血红蛋白血症?我们先分析一下。人体血红蛋白由珠蛋白和亚铁血红素组成,亚铁血红素中铁离子为二价铁,在遗传因素或者药物、毒物作用下,二价铁被氧化为三价铁,就转化为高铁血红蛋白。血红蛋白转化为高铁血红蛋白后携氧能力下降,当高铁血红蛋白比例过高时将造成氧合能力下降,严重者甚至可能威胁生命。
一些临床上常用的药物,可能导致高铁血红蛋白血症(见表2)。本案例中,麻醉术中所用的丙胺卡因和硝酸甘油均可能产生高铁血红蛋白,单独用药风险较低,而二者联合使用使氧化能力增强,从而导致患者麻醉过程中的病情变化。因此,联用这些药物应谨慎,必须联用的情况下应密切监测高铁血红蛋白浓度及外周血氧饱和度。
此外,应用硝酸甘油时应适量,过量使用硝酸甘油也有导致高铁血红蛋白升高的风险。服用后心绞痛缓解不佳的患者应及时就医,避免长期过量使用硝酸甘油。
表2 可能导致高铁血红蛋白血症的药物
上述案例在临床上较少见,应用硝酸甘油时还应警惕与以下几类药物合用。
降压药或具有血管扩张作用的药物
硝酸甘油最常见的副作用主要与低血压相关,临床主要表现为头晕、眩晕、乏力、心悸、头痛、恶心、呕吐甚至晕厥等。因此,硝酸甘油与常用降压药物合用时应密切监测血压,尤其应警惕发生体位性低血压。
此外,还有一类药物尤其应注意,即磷酸二酯酶5(PDE 5)抑制剂,包括西地那非、伐地那非和他达那非等,硝酸甘油与PDE 5抑制剂联用可能加重低血压和晕厥的发生率。
其他
硝酸甘油与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药物(如肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄碱等)合用时,疗效可能减弱。
参考文献:
[1]Hojo T, Kimura Y, Ohiwa D, Fujisawa T. A Case of Methemoglobinemia Thought to Have Been Caused by the Combined Use of Propitocaine and Nitroglycerin During General Anesthesia. Anesth Prog. 2020;67(3):170-171.
[2]Kim KH, Kerndt CC, Adnan G, et al. Nitroglycerin. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
[3]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员.硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识[J].中华心血管病杂志,2010,38(9):770-774.
[4]硝酸甘油药品说明书

本文首发:医学界临床药学频道

本文作者:Myelin

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