谷松教授:肾气丸,灵活应用显奇效

华医世界

对于肾气丸,相信广大从事临床工作的临床医师都不陌生,但是,如何让这个方剂在治疗妇科疾病时效如桴鼓呢?

谷松教授的临床经验可以给你答案。

谷教授是辽宁中医药大学中西医结合学院院长,辽宁省教学名师,前段时间在华医世界私塾班直播讲授《经方辨治妇科病》,这节课理论结合实践,有《金匮要略》条文详解,有大师医案开拓思维,受到同学们的一致好评。

今天,小师妹就课程精彩内容整理出来,供临床中医师们一同学习探讨。

如果你也想听谷松教授直播课,文末有听课方式。

理论基础——条文详解

“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”

——《金匮要略》

虚劳腰痛:是指在虚损的基础上出现腰痛、无力感。虚劳不是虚损,是比虚损更加严重,即虚损劳伤。

少腹拘急:急在古代并非是快的意思,而是“偏也”、“衣服小也”(《说文解字》:急“偏也”)。少腹拘急,可以理解为是指少腹部位拘挛,紧迫,拘谨不舒服。

小便不利:在仲景学说中可以作小便量少、排出不畅的症状表现。

此条文在“血痹虚劳病”中,以腰痛、少腹拘急、小便不利为主,所以我们看出此处的腰痛不是疼痛拒按,而是酸懒疼痛、喜温喜按的疼痛。是以本虚为主。

肾为腰之腹,现腰痛。少腹拘急,少腹属于足少阴肾经循行的部位,同时也属肝经(足厥阴肝经循毛际,绕阴器;),前阴部位拘谨不适也跟肝经有关。注意,但凡少腹部位不适多跟肾脏相关。

小便不利可以责之于肺,肺为水之上源,肺有通调水道的功效;可以责之于脾,脾主运化水液的功能;也可以责之于肾,肾主水,主封藏之本。

因此,这里讲的是腰痛,少腹拘急,小便不利,这三个症状表现都指向肾脏的问题。

从原文描述来看,病者表现为“腰痛、少腹拘急、小便不利或者小便反多”。腰者,肾之府,腰痛者,肾有寒故也。

肾阳不足,寒邪乘之,寒邪凝滞故而腰痛;寒邪收引故少腹拘急;肾阳虚弱不能化气行水故小便不利;阳虚膀胱失约则小便反多。

所以腰痛、少腹拘急、小便不利或者小便反多是肾阳不足的主要症状,而且入夜尤甚。肾阳不足也伴随着许多或见证,如阳痿、早泄、痰饮、水肿、消渴、脚气等,病者脉象虚弱、舌淡而胖。

问曰:妇人病,饮食如常如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?

师曰:此名转胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。

——《金匮要略 妇人杂病病脉证并治》

此条文言明肾气丸可以利小便,治疗胞系了戾。故可以看出肾气丸既可以收涩小便,又可以利小便。

条文解析:“妇人病,饮食如故,烦热不得卧而反倚息者”是什么意思?

妇人生病,饮食无异常,而现“烦热不得卧”。“烦热不得卧”一般属于热象,“烦热不得卧,而反倚息”是指患者烦热不能平卧,而是喜欢靠着休息,提示此症属于虚,劳累乏力。

此症为转胞不得溺也,以胞系了戾。转胞是膀胱功能失常,排尿不畅,憋尿,烦热而不得卧,同时可见“反倚息”,故此症为虚证,肾气丸治疗的疾病。

理论基础——方解

原方:

干地黄(八两), 薯蓣(四两), 山茱萸(四两),泽泻(三两), 茯苓(三两), 牡丹皮(三两),桂枝(一两), 附子(炮,一两)

煎服法:

上八味,末之,炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸, 日再服。

立方本意不在补肾回阳以扶阳之不足,而在于填精化气以复肾之气化。

方义:茯苓,泽泻,牡丹皮去除肝脾肾因虚而产生的阴浊之气;少佐温经通阳的附子,桂枝以辛散温通,助阳化气,使肾精蒸腾气化为肾气;干地黄,山药,山茱萸益精填髓,以滋肾阴,助生气之源(肝脾肾)。

柯琴:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而 微微生火,即生肾气也。故不日温肾,而名肾气。”

《素问·阴阳应象大论篇》 “壮火之气衰,少火之气壮,壮火食气, 气食少火,壮火散气,少火生气。

医案一则

俞长荣医案

1974年12月8日初诊

陈某某,女,47岁,干部,

主诉及病史:1965年患肾盂肾炎,旋即治愈。今春以来,经常出现全身浮肿,时起时退,尿检发现尿蛋白(++)管型(+);经中西药物治疗无明显进步,目前全身仍浮肿,腹皮增厚。

刻下症:水肿,腹胀,头晕,腰酸,食欲减退,小便频,尿量少色深黄,口不干。脉涩细 舌淡胖有齿痕 舌质红,舌苔白较厚。血压正常。

方剂:肾气丸加味

处方:熟地(炒仁杵)、淮山药各15克,茯苓,泽泻,牛膝各12克,枸杞、丹皮、附子、车前子(包)各9克,肉桂芯(另冲)1.8克。连服30余剂,诸证基本解除。小便多次复检,未见异常

AUT

按语

《内经》云“诸湿肿满,皆属于脾”。本病例:腹胀,舌淡苔白,属于脾虚。然土衰必补其母,非命火不能生脾土;且肾为胃关,关门不利聚水,必得桂附之阳,蒸动肾气,所谓膀胱气化则能出也。但其舌质红,不仅命火衰微,且肾阴亦受累,取肾气丸加牛膝,车前子,济生肾气丸,滋阴和阳而助气化,益火生土而开胃关。

医案二则

朱士伏医案

陈某女,26岁。

主诉及病史:产后3日,小便不通,经妇产科导尿,小便涓滴难下,伴少腹肿满,面色恍白,腰痛如折,恶露较少,舌淡胖,脉迟。

辨证:肾气虚寒 气化不利

方剂:肾气丸加味

处方:熟地30克,山药30克,党参30克,白茯苓10克,泽泻10克,乌药十克,肉桂5克,熟附片10克。服药2剂后,小便通畅。

复诊时加当归,黄芪,5剂病愈。

AUT

按语

肾气不充,膀胱气化失司,继因产后寒邪趁虚内侵,寒客下焦。水道为寒邪所凝,水满于浮肿。膀胱不利而癃,肾气丸温阳散寒,非桂附不能直达州都。

看到这是不是有一点意犹未尽的感觉呢?小师妹也是呢,每次听谷教授的课都有一种茅塞顿开的感觉,在自己的听课的过程中,听到关键的知识点,都有一种拍手称快的冲动,谷教授能从各方面深入浅出的把病证要点讲授到位,同时又有自己多年积累的临床经验为依托,给我们这些听者以更加方便的吸收谷教授所讲授的知识,收获颇丰。

很多同学都超级喜欢谷教授的课,丁同学说,谷教授的讲解让人耳目一新,有传承更有创新。

如果你也喜欢谷松教授的课,喜欢用学习的方式提升自己的量级来解决临床疑难病例,

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