于书庄
于书庄：我国著名针灸专家，1924年生于河北安次县，其自幼立志学医，尤其热爱针灸，先后师从中国中医研究院副院长赵钖武老师，御医冯济卿老师，针灸名医张文祥老师研习十年。1968年到北京中医医院针灸科工作。在临床治疗上于老先生提出“临症五问”，主张针灸辩证“更需辩经，先察后取”，研究了针灸、艾灸、火针、放血法的不同治疗作用，用弹拨昆仑法治疗功能性太阳经腰痛有较好疗效；对中风急病性期、恢复期以及周围性面部神经麻痹后遗症治疗有独创之处。
辨证论治是中医诊疗学的核心内容之一，凡谙熟中医者无不知晓。衡量一名针灸医师的水平高低，要看其辨证论治的功底如何，即辨证是否准确、用针取穴是否合适。因此将辨证论治视为中医的精髓丝毫不为过。而临床疗效如何完全取决于医生辨证论治的准确与否。针灸疗效表现为一种动态现象，即同一个穴位，虽使用同一种手法、用于同一种疾病，因受针人的不同、病情不同，收到的效果也不同。因此，只有辨证准确，辨清病因、病变部位和性质、邪正的盛衰，才能确定针灸的方法，如虚则补之、实则泻之、热则清之、寒则温之、菀陈则除之等。因此临床上必须辨证明确，因证采用适宜的方法和相应的针刺手法，才能取得良好的治疗效果。辨经是辨别病属何经。辨经的目的，是通过循经取穴以求得对因治疗。在临床上若只辨证而不辨经，则针灸施术就会无的放矢，可能还会出现虚虚实实之弊。病例1：王某，女，57岁。初诊日期为1975年9月15日。病史：患者1个月前出现全身疼痛，近来又出现腹痛肠鸣，一日腹泻十几次，呈黄水样便，肛门灼热，恶心未吐。体温37.8℃，舌苔腻，脉濡数。医者不明辨证，只取天枢、足三里、曲池等治疗腹泻发热的穴位进行治疗。治疗两次后，虽腹泻次数稍减，但仍肠鸣作泻。继而改灸关元穴，针足三里穴，治疗后仍未显效。诸症均未解除，遂来求治。辨证：外感寒湿，故病初起时有全身酸痛；继而病邪由表及里，寒邪化热，故而出现一派湿热证候。【按语】从本例患者的治疗经过可以看出，若临证不明辨证，就会使针灸陷入“对症治疗”的简单思维，不会取得好的治疗效果。因此，只有辨证准确，才能正确选用穴位和治疗方法，提高针灸疗效。病例2：侯某，女，11岁。初诊日期为1981年8月18日。病史：患者1978年春因食虾皮及剧烈活动出汗受风，当晚后背出现大片风团，即去某医院就诊，诊为“荨麻疹”，予口服扑尔敏及注射葡萄糖酸钙，皮疹消退。但以后每年都要反复发作，每遇冷风或食韭菜、牛羊肉、鱼虾等，风团便会出现，范围自背部发展到颜面、前胸、后项及四肢，疹色淡红；甚则眼睑、口唇浮肿，腹痛。以后出现大便溏，甚则急迫。辨证：初病时由于进食虾皮动风之物，外因汗出受风，风寒之邪郁于皮肤而发病。以后病程日久，加之患者禀赋不足，肠胃虚弱，病邪乘虚而入，由表陷里，故对多种食物过敏。大便溏，甚则急迫，面黄肌瘦。治法：表里兼治。治表以益气固表，疏散风寒；治里宜温补肠胃。治疗：①大椎、大肠俞，用热补法；委中，针后寻找柔和的酸胀感。②天枢、足三里，均用热补法；曲池，针后寻找柔和的酸胀感。两组穴交替取用，隔日1次，每次留针15分钟，10次为1个疗程。针刺后停服一切药物。患者治疗1次后，隔两三天才出现一两个风团，大便已成形。治疗16次后痊愈。病例3：李某，女，30岁。初诊日期为1975年9月15日。病史：患者七八年来每遇冷风即感全身刺痒，继而出现大小不等的风团，色粉白，以四肢为多，几小时后风团逐渐消退，口不渴。曾经中医治疗无效。辨证：平素体虚，卫气不固，复感风寒，郁于皮肤而发病。治疗：灸大椎，以益气固表；针曲池，以疏散风寒；针血海，以和血止痒。针灸3次后，再遇冷风仅感背部刺痒，不出现风团。针灸5次后，再遇冷风已不感刺痒而愈。【按语】后两例均由于辨证准确，取穴、治法、手法适宜，故而收效显著。以上两例均为慢性荨麻疹，但因其病情不同，故而辨证、取穴、治则各异。二者相同之处：其一，均为卫气不固复感风寒而发病，故每遇冷风则风团复发，团块粉白，口不渴，舌苔薄白，脉无力。其二，均为正虚邪实，治宜补泻兼施。二者不同之处：其一，前者是表里同病，后者病在表。其二，前者肠胃均虚，后者仅是卫气虚。故而前者重在温补肠胃，后者宜益气固表、疏散风寒。病史：患者左牙痛1个月，每食冷热或酸甜食品均能引起牙痛发作，以夜间发作为甚。初痛时针刺下关、颊车、合谷等穴，或服止痛片均能止痛。后来臼齿跳痛难忍，频含凉水以期减轻疼痛，服止痛片无效，遂来院就诊。针合谷、颊车，合谷捻针10分钟，牙痛并未缓解。检查：经络诊察，肩井、完骨、浮白、天冲、曲鬓穴均有压痛，尤以浮白、完骨穴压痛明显。治疗：针肩井捻针5～6分钟，牙痛仅能缓解片刻。继而针浮白、完骨，得气后即留针，牙痛立止。次日午后复诊，自针后一夜未痛，午后又有些疼痛，继针浮白、完骨，牙痛又止。三日后复诊，牙痛未作。病史：患者1年来经常牙痛，遇冷热或凉风均可引起牙痛。昨夜左上磨牙持续性疼痛，牵扯左太阳穴部疼痛，晨起手捂面颊，表情痛苦来医院就诊。针下关、合谷、内庭，合谷捻针后牙痛不减。【按语】针对患者病情，开始时针合谷、颊车、下关、内庭穴有效，后来针之无效，是因初痛时病在阳明经，所以针刺阳明经穴能够止痛，后来病程日久，火热之邪由阳明侵入少阳，故取阳明无效，刺少阳而收功。由此可见，临证时不仅需要辨别虚实寒热，更要辨别病在何经，按经取穴才能达到止痛目的。大部分穴位分布在十四经的循行线上，是“神气出入游行的处所”。经络分别联系各个脏腑，穴位同样具有相对的特异性。临证在辨经的基础上“循经取穴”，按组配原则，若选穴适当便能收到良好的效果，若选穴不当则会影响针灸疗效。同时，只选穴准确还不行，还要取穴准确，不能准确取穴则治疗疾病就无从谈起。病例：郝某，女，74岁。初诊日期为1975年9月11日。病史：患者因生气于当晚突发阵发性腹痛，疼痛剧烈，以右下腹及胃脘部疼痛明显。检查：面色黄，腹部平软，按之稍显紧张，未见急腹症体征。苔白，脉沉。内关穴，小幅度捻针10分钟，疼痛有所缓解，但不久又痛。继针足三里穴，手法同前，根本无效。最后针人中穴，针入痛止。【按语】本案虽辨证准确，但由于取穴不当，故疗效不佳。因为内关穴虽是手厥阴、阴维之会，阴维为病“苦心痛”，故内关穴是治疗肝气犯胃的要穴，但由于此患者病情较重，针内关穴的力量不足，所以针后只能缓解片刻，不能治愈。足三里穴仅是胃之合穴，故针后毫无效果。人中穴是督脉、手足阳明之会穴，督脉总督六阳经，故六腑疼痛均可取用。更由于人中穴疏肝理气、和胃止痛的作用强于内关穴，故针入痛止。临床上常用的治疗方法有很多，如针刺、艾灸、火针、放血等。这些方法各有其不同的治疗作用和适应证，医者必须认真研究、掌握、认识它们，才能运用自如。否则，在临床上盲目使用，会影响针灸治病的疗效。病例1：刘某，女，47岁。初诊日期为1977年7月19日。病史：患者1个月前精神受刺激后，胸腹大腿等处开始出现散在性红斑、丘疹，发痒。在其他医院行脱敏等中西药治疗，症状不减反重。红斑及丘疹分布范围不断扩大，剧痒，灼热。1日前在外院诊为湿疹，因用西药有恶心等副作用，故来我院治疗。检查：整个躯干部、臀部、阴部及小腿内外侧皮肤发红，散在大量红色小丘疹。胸腹腰背及大腿内侧呈大片集簇状排列，边缘不清楚。未见渗液及结痂。大便干，小便黄，口渴思饮。舌质红，苔黄腻，脉数。治疗：双侧曲池、委中，三棱针放血，待血色由暗红变鲜红为止。当日放血后，剧痒及灼热感即减轻大半。隔日1次，共放血2次。后改成针刺大椎、曲池、合谷、三阴交、血海穴。4次后大部分丘疹消失，灼热感消失，皮肤颜色大致恢复正常，仅背部皮肤有时刺痒，周身皮肤遗有部分抓痕。继改针大椎、肺俞、膈俞、委中，其中大椎、膈俞、委中交替放血。又治疗15次，症状消失，临床痊愈。【按语】于书庄教授认为，湿疹的病因主要是湿热为患。但临证时须辨明是湿重于热，还是热重于湿，或是湿热并重。此患者一派实热证，相比之下湿的表现不明显，因此急宜泄热凉血。欲泄热，三棱针较毫针作用为强，而放血又较其他方法为优。第一，曲池、委中穴放血，对于急性泛发性湿疹属于热重于湿者，止痒效果良好。第二，辨证准确、选穴精准、治疗方法得当是治疗成功的关键。病例2：史某，男，15岁。初诊日期为1975年8月7日。病史：患者因天气炎热，过饮冷水，随即出现腹部剧痛，出汗，呼叫，恶心，自觉咽部有物往上顶（蛔虫），急抬医院就诊。检查：面色黄白，苔薄白，脉沉伏。腹部未见外科体征。针后疼痛稍减，但未完全缓解。继而中脘穴加灸，灸后疼痛立止。【按语】本案系患者过饮冷水，寒积于中，胃气受寒邪阻遏。只针不灸，虽针刺亦能温中散寒、调气止痛，但散寒之力不足，故针后效果不佳。根据“寒则温之”的法则加灸中脘穴，由于灸法的温中散寒作用较强，故灸后寒邪得散、胃气得通而痛立止。可见选用正确的治疗方法是治疗的关键。病例3：田某，男，41岁。初诊日期为1975年1月21日。病史：患者连续6天右眉弓及前额胀痛，上午重下午轻，伴有右眼流泪，右侧鼻孔流涕，微恶风寒。治疗：取合谷、外关、太阳、丝竹空穴，针刺配合放血。针合谷、外关穴。针时痛止，但未起针，头痛又作。继而在太阳穴放血，头痛立止。次日复诊，去太阳穴加丝竹空穴而愈。【按语】本例虽然辨证准确，但开始选用治法不当，因此不能收效。针刺合谷、外关穴虽有疏散风热的作用，但其力不足，故针刺痛减，时而又作。太阳穴放血增强泄热之力，故针后头痛立止而愈。使用针刺手法的基本要求，一是因人、因证而异，根据患者病证的不同选择不同的针刺手法，以提高疗效；二是减轻刺痛。针刺的深浅是根据病位的深浅来决定的，手法的选择是根据不同的病情来决定的，均以寻找到适宜的针感、传导方向及强度为准则。施术者若能根据不同性质的病证（寒、热、虚、实），获取适宜的针感（热、凉、柔和、强烈）以及针感传导到理想方向，即可提高针刺疗效。病史：患者腰痛数年，现以右侧为重，活动、直立时腰痛明显，睡眠时不能平卧，不能伸腿。腰痛与天气变化无关，伴有纳呆、头晕、多梦、心烦。治疗：针刺昆仑、后溪穴，治疗两次后腰痛如故。经进一步问诊，知其子宫脱垂3年，子宫脱至阴道口外（Ⅱ度），小腹坠胀，腰痛，夜间不能平卧。因改变取穴，针关元、三阴交、子宫穴（要求进针后找到抽搐感，即患者有子宫向上抽的感觉）。经1次治疗后腰痛减轻，继用上方加曲骨穴以增强固摄胞宫之力，针刺6次而愈。【按语】本例是由于问诊不详，造成辨证、取穴、手法失当。这些均导致针灸无效或疗效不佳。通过纠正其辨证、取穴、治法、针刺手法的失误后，收到了良好的治疗效果。总结：于书庄教授认为，辨证是研究疾病的共性，是用以指导临床治疗的。辨病是研究疾病的个性，是用以确定针灸的适应证及其适用范围的。而针灸疗效的获得，取决于患者当时机体机能状态（即寒、热、虚、实）；选取不同的穴位、不同的治法（针刺、放血、艾灸等）及不同的手法（产生不同性质的针感），也是取得疗效的重要因素。在诸因素中，患者的机体机能状态是内因，是变化的根据，起着决定性的作用。穴位、治法和手法是外因，是变化的条件。外因必须通过内因才能发挥作用。因此，不能孤立地认为某个穴位具有治疗某种疾病的作用，某种手法能够起着某种治疗作用。而应该认识到，针灸的疗效是诸因素综合作用的结果，而不是单一因素作用的结果。在临床上所以取穴不同、治法各异、手法有别，其主要根据是患者当时的机体机能状态、证属何经。而掌握机体机能状态的方法，就是“八纲辨证”；掌握证属何经的方法，就是“经络诊察”法。在临床上不仅要重视“辨证求因”、“审因论治”，还要重视“辨别病经”，否则临床取穴、治法、手法均会无所遵循，只能是头痛医头、足痛医足，陷入对症治疗的泥沼。而各个穴位的治疗作用都有其相对的特异性，各种治疗方法和针刺手法又有各自不同的治疗特点，因此对于如何选取穴位，以及选取适宜的治疗方法和针刺手法，也必须加以重视。只有这样，才能不断地提高针灸技术水平，取得更好的疗效。
文中摘自《针灸名师：于书庄》，作者：于振中，转载请注明出处。
