【综述】EGFR/ErbB2靶向拉帕替尼治疗进袭性泌乳素瘤
《Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 》2020年11月 5日在线发表美国Cedars-Sinai Medical Center的Odelia Cooper, Vivien S Bonert, Jeremy Rudnick,等撰写的前瞻性多中心IIa研究《EGFR/ErbB2靶向拉帕替尼治疗进袭性泌乳素瘤。EGFR/ErbB2 targeting lapatinib therapy for aggressive prolactinomas 》（doi: 10.1210/clinem/dgaa805. ）。
背景:大约10-20%的泌乳素瘤对多巴胺激动剂治疗耐药。ErbB信号通路可能驱动进袭性泌乳素瘤行为。
泌乳素瘤是良性垂体腺瘤，对多巴胺激动剂(DA)治疗反应良好。然而，约有10-20%的患者治疗耐药，5-10%的患者表现出进袭性，尽管服用了标准剂量的DA，但仍持续或复发，尤其是男性患者。尽管治疗剂量增加,肿瘤大小可能不稳定,和病人可能经历增加副作用的风险,包括心血管毒性从心脏瓣膜病（valvulopathy）和冲动控制障碍(impulse control disorders ),手术和放疗可能考虑DA-耐药肿瘤,但潜在的副作用包括最近诊断为垂体功能减退,脑脊液漏,血管损伤,和视野妥协;手术后的晚期复发是一个值得关注的问题，特别是在大的肿瘤病例中，放射治疗可能不能解决泌乳素水平。
替莫唑胺是进袭性泌乳素瘤的推荐治疗选择，回顾性研究报告和临床实践调查显示有良好的缓解率。然而，实现长期持续的疗效仍然是一个挑战。
为了解决进袭性垂体瘤治疗中尚未满足的需求，在过去的十年中，我们一直在研究ErbB通路的靶向治疗，特别是在罕见的进袭性泌乳素瘤中。
ErbB家族的4个跨膜受体，即ErbB1或表皮生长因子受体(EGFR)、ErbB2或人EGFR2 (HER2)、ErbB3和ErbB4，以及配体在非肿瘤型泌乳素细胞中的表达，并诱导PRL基因表达和泌乳素(PRL)分泌。在动物模型中，泌乳素细胞-生长激素细胞（laco -somatotroph）来源的肿瘤也表达ErbB受体和配体，且靶向该系统抑制PRL基因表达、PRL分泌和肿瘤大小。人泌乳素瘤表达细胞核EGFR和膜的HER2、ErbB3、ErbB4，其表达与肿瘤侵袭性相关。转染EGFR和ErbB2的垂体肿瘤细胞系表现出对PRL基因表达和分泌以及细胞增殖的下游影响;与植入pcDNA3的对照组相比，植入这些过表达转染剂的动物模型出现更大的肿瘤和PRL升高。
在一项概念验证研究(proof-of-concept study )中，我们评估了EGFR/HER2靶向酪氨酸激酶抑制剂(TKI)拉帕替尼(lapatinib)对2例进袭性泌乳素瘤患者的疗效。在6个月的治疗后，其中一个显示PRL接近正常水平，肿瘤大小减少22%，而另一个显示PRL减少42%，肿瘤大小稳定。鉴于这些令人鼓舞的初步数据，我们开展了一项靶向ErbB2的拉帕替尼在进袭性泌乳素瘤患者中的IIa期多中心研究，为这些耐药肿瘤的新治疗靶点提供了证据。
目的:我们评估了ErbB1 -表皮生长因子受体(EGFR)/ ErbB2 -人EGFR2 (HER2)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)拉帕替尼（lapatinib）在进袭性泌乳素瘤中的作用。
设计:前瞻性IIa期多中心试验。
单位:三级转诊垂体中心。
患者:尽管最大限度地耐受量多巴胺激动剂治疗，进袭性泌乳素瘤的成人患者仍显示肿瘤持续生长。
干预:口服拉帕替尼1250 mg/天，持续6个月。
主要观察指标:主要终点为研究结束时MRI评估的肿瘤尺寸缩小40%;根据实体瘤的反应评价标准评估肿瘤反应。次要终点包括泌乳素(PRL)降低、反应与EGFR/HER2表达的相关性以及安全性。
结果:由于严格的纳入标准，在24名计划受试者中，只有7人同意，4人接受治疗。无一例达到主要终点，但3例表现稳定，其中2例肿瘤直径增加6%，1例肿瘤直径减少16.8%。PRL反应并不总是与肿瘤反应一致，如2例显示PRL增加28%和59%。第四例受试者患有分泌PRL垂体癌，在接受拉帕替尼治疗3个月后，由于影像学和PRL进展而退出。EGFR/HER2的表达与治疗反应无关。拉帕替尼总体耐受性良好，其中2例患者患有可逆性1级转氨酶升高，2例患者出现2级皮疹，2例患者出现1级无症状心动过缓。
图1:在基线、3个月、6个月的MRI上(A)肿瘤直径和(B)肿瘤体积的变化显示拉帕替尼治疗对肿瘤大小的影响。受试者1在治疗3个月后退出。
图2:基线和研究结束时的磁共振成像。(A)受试者1在基线(左)和研究结束(右)的磁共振成像。基线MRI显示右侧旁矢状位肿块。病变测量17×22×26 mm。拉帕替尼治疗6个月后，MRI显示肿瘤直径增加141%，现向左侧扩展。病变测量36.7×27×41 mm。此外，还有一个新的硬膜转移灶。(B)受试者2在基线(左)和研究结束(右)的磁共振成像。MRI基线显示一个不均匀的病变，边界不清，邻近正常结构。可见向左侧蝶窦，鞍旁结构、斜坡前方和斜坡上方延伸。漏斗位于正中，稍向左侧偏移。视交叉正常。病变测量21.8×26.8×26.1 mm。拉帕替尼治疗6个月后的MRI显示肿瘤直径下降16.8%。(C)受试者3在基线(左)和研究结束(右)的MRI检查。基线MRI显示一个大的垂体肿块，向下、向腹侧、向后扩展，包括进入脚间池和右侧颞窝，压迫右侧视神经。肿块内有出血区域。病变测量48×24.4×34.6 mm。拉帕替尼治疗6个月后的MRI显示右侧后侧肿瘤直径增加6%。(D)受试者4在基线(左)和研究结束(右)的MRI检查。基线MRI显示一个分叶状肿块，位于视交叉的下表面，并延伸至双侧鞍上池。病变测量为16.3x 8.6 x24.5 mm。拉帕替尼6个月后的MRI显示肿瘤各维度直径增加6.1%。病变测量为15.8x9.2x26 mm。
图3:拉帕替尼治疗对PRL的影响。显示的值来自基线和每月的门诊。受试者1在治疗3个月后退出。PRL,泌乳素。
个案简介
受试者1是一位70岁的女性，有35年广泛转移复发的泌乳素瘤病史。她最初接受溴隐亭治疗，反应良好，10年后停止了溴隐亭治疗。2006年PRL为160 mcg/L, MRI可见复发肿块。她重新开始使用溴隐汀，然后接受了经蝶窦切除肿瘤和分割放射治疗，接着是开颅手术治疗持续的肿瘤生长;Ki-67未被报道。然后，她换为使用卡麦角林1毫克/周，显示肿瘤稳定3年。
2013年，患者出现马尾综合征（cauda equina syndrome ），PRL为6025 mcg/L，放射影像学证实转移到脊柱、脑部和肺。尽管对脊柱/骶骨进行了2个疗程的放疗和1年的替莫唑胺治疗，MRI显示脊柱疾病持续进展和新的脑转移瘤她在接受脑转移瘤立体定向放射外科治疗后被推荐参加试验。
退出研究后，受试者接受BCR-ABL TKI伊马替尼超适应证（off-label ）治疗，但无反应;她的身体急剧下降，3个月后在收容所（in hospice ）去世。
受试者2是一名26岁男性，有5年服用睾酮替代治疗的耐药的泌乳素瘤和持续性腺功能减退病史。诊断时PRL为14000 mcg/L，肿瘤大小为50x41x39 mm;增大卡麦角林的剂量最初导致肿瘤大小减小，但随后观察到肿瘤大小增加。患者于2015年6月行经蝶窦肿瘤切除术;Ki-67被报道为罕见阳性。他以6 mg/周的剂量恢复了卡麦角林，但PRL增加到447 mcg/L。MRI也显示肿瘤持续生长，他被推荐参加试验。在研究后的随访中，受试者2对卡麦角林治疗表现出持续的反应，PRL最低点为47 mcg/L，肿瘤大小保持稳定.
受试者3是一名20岁男性，于2016年4月诊断为62x55x44 mm泌乳素瘤，初始PRL为3500 mcg/L。2016年行开颅次全肿瘤切除术;Ki - 67为15%。他重新开始使用卡麦角林，但是PRL增加到1900微克/升，同时发现肿瘤大小也随之增大。尽管在2016年8月通过开颅手术进行了第二次次全切除术，并继续使用卡麦角林（cabergoline） 6 mg/周治疗，PRL增加到1286 mcg/L，并发现肿瘤生长。患者接受了放疗，并选择了试验登记。在试验结束后，受试者3再次接受垂体手术，随后接受mTOR抑制剂伊维莫司的超适应证治疗和质子束放疗。肿瘤体积和PRL水平保持稳定。
受试者4是一名19岁的女性，患有耐药的巨泌乳素瘤。她在13岁时被诊断出有一个13x13X15毫米的肿瘤和310mcg/L. 的PRL。她接受卡麦角林治疗，然后经蝶窦切除肿瘤，肿瘤继续生长。Ki - 67 为2 - 3%。她重新开始服用卡麦角林，然后在2014年通过开颅手术切除了残留的肿瘤。
在接下来的3年里，连续的磁共振显示，尽管卡麦角林的剂量增加到3毫克/周，肿瘤还是继续增大。试验结束后，受试者4在使用卡麦角林(5 mg/周)治疗后，肿瘤出现轻微生长。
讨论：我们报道临床试验背景下使用EGFR/HER2 TKI靶向治疗进袭性泌乳素瘤的。在接受治疗的4例患者中，3例达到了肿瘤稳定，其余患者在发病时出现转移性疾病，表现为疾病进展。
虽然我们严格的标准限制纳入有活跃生长的肿瘤患者，这削弱了我们招募足够的患者以获得足够的有力（undermined our ability to enroll sufficient patients to achieve adequate power ），但回顾这4个病例的病史提示如何将拉帕替尼治疗整合到当前的治疗模式中。
例如，受试者1对替莫唑胺有耐药性，并证明对拉帕替尼有耐药性。其他人也有类似的报道，进袭性垂体肿瘤患者在替莫唑胺治疗失败后，接受拉帕替尼治疗，表现有持续的进展。这些结果提示TKI治疗对替莫唑胺耐药的泌乳素瘤可能没有好处。与此同时，其他3名受试者之前未接受过放疗，但在接受TKI治疗时，尽管有进展性疾病的证据，但都表现稳定。更大的样本量和仔细回顾患者的病史阐明先前接受的治疗对TKI反应的影响，并有助于确定对于进袭性泌乳素瘤患者是否需要在早期进行TKI治疗和/或同步化疗。
也需要考虑增殖指数是否可以用来识别可能的反应者。在我们的概念验证试验中，受试者3的Ki-67水平为15%，而受试者2和4，以及2个反应者的Ki-67水平较低。拉帕替尼在较广泛的患者群体中进行较大的，较长期的临床试验，可以为探索肿瘤特征，例如Ki-67水平，的潜在作用提供机会，以确定可能从该疗法获益最多的亚群，同时平衡TKIs的不良反应的风险。
由于在拉帕替尼治疗期间受试者一直使用卡麦角林，一个重要的考虑是这两种药物之间的相互作用是否混淆（confounded）了我们将PRL水平作为终点评估的能力。患者与纳入时保持相同的剂量，并且符合方案试验集(per protocol)，虽然使用了卡麦角林治疗，所有患者都显示有持续的疾病进展。因此，在我们的研究对象中继续使用卡麦角林似乎不太可能是一个显著的混淆因素。然而，仍然不清楚潜在的协同效应。受试者4在3个月的门诊前三天和4个月门诊前两周暂时停用卡麦角林，原因是保险覆盖中断。图3上 3个月和4个月时PRL的轻微升高可能是由于高泌乳素反弹所致，5个月门诊时恢复卡麦角林后，PRL水平再次下降。如果这是真的，这将表明在不服用卡麦角林的情况下维持TKI可以防止肿瘤反弹生长，并且在停止使用拉帕替尼后，增加的抑制作用也消失了。然而，在6个月的随访中，尽管同时使用了卡麦角林和拉帕替尼，PRL再次升高，也有可能对DA耐药患者停用卡麦角林对PRL分泌没有什么临床效果。
据我们所知，这两种信号通路之间相互作用的证据很少。我们鉴定了两篇关于这个主题的报道，尚不清楚其临床意义。
本研究的次要结果是EGFR/HER2表达与治疗反应之间的相关性。我们之前的体外和体内模型研究证实了靶向EGFR的吉非替尼（gefitinib ）和靶向EGFR/ HER2的拉帕替尼在泌乳素瘤中的作用。具体来说，我们发现EGF和调节蛋白配体（heregulin ligands ）可诱导大鼠泌乳素生长激素细胞瘤中的PRL，而使用TKIs治疗可抑制ErbB2/ErbB3异源二聚体和PRL分泌。对无胸腺裸小鼠皮下植入大鼠生长激素分泌肿瘤(GH3)细胞，接受吉非替尼治疗的小鼠肿瘤大小缩小50%，而药物治疗的小鼠肿瘤大小减少了50%，而赋形剂处理（vehicle-treated）小鼠出现比基线肿瘤体积增大26倍,，而吉非替尼处理（gefitinib-treated）的小鼠显示PRL水平降低到对照组的75%的。稳定转染组成型受体的GH3细胞系，在没有配体的情况下，PRL的诱导率为250倍（GH3 cell lines stably transfected with a constitutively active form of the receptor showed 250-fold PRL induction in the absence of ligand），而使用拉帕替尼处理导致PRL分泌抑制40%，降低了HER2的磷酸化及其下游信号。为了概括内源性泌乳素瘤模型，在Fischer 大鼠体内植入雌激素微球（estrogen pellets ），并发展为伴有高泌乳素血症和HER2阳性表达的垂体肿瘤。与对照组相比，使用拉帕替尼治疗后，PRL水平和垂体肿瘤大小降低35%。类似地，EGFR和HER2转基因雌性小鼠出现垂体增大或垂体腺瘤，以及循环PRL水平增加，其比率是野生型小鼠的4-5倍。拉帕替尼可使EGFR转基因小鼠的PRL降低60%，HER2转基因小鼠的PRL降低40%，并抑制了PRL表达以及ERK和Akt的磷酸化。在原代培养的人泌乳素瘤中，证实了ErbB受体的表达以及TKIs对PRL分泌和细胞增殖的抑制作用。与吉非替尼相比，拉帕替尼的剂量依赖性降低了PRL mRNA的表达和PRL蛋白的分泌，进一步强调了HER2/ErbB2在泌乳素瘤中的作用。
在对29例进袭性泌乳素瘤的回顾性分析中，我们发现82%的EGFR免疫阳性，92%的HER2免疫阳性，ErbB受体表达与肿瘤侵袭性相关。因此，我们目前的研究显示拉帕替尼治疗的反应与EGFR/HER表达之间没有关联，这多少有些令人惊讶。在我们之前的报告中，我们有意选择免疫化学而不是免疫荧光，因为免疫组织化学在临床上是常用的。然而，免疫荧光更敏感，检测较低水平的蛋白表达。因此，免疫荧光在评估垂体组织中EGFR/HER2的表达上可能更有优势，并且在评估EGFR表达和拉帕替尼活性之间的关系上更为有用。
未来的研究工作对于阐明在进袭性泌乳素瘤中仅靶向EGFR和HER2是否不够充分是很重要的。在我们之前的报告中，除了EGFR和HER2的高表达率外，我们观察到71%的样本表达ErbB4, 25%表达ErbB3，这与较高的放射影像学上肿瘤侵袭发生率有关。与选择性EGFR/HER2 TKI(如拉帕替尼)相比，泛靶向ErrB治疗是否更有效值得进一步研究。
这项小型IIa期研究结果表明，短期拉帕替尼治疗可有效控制进袭性泌乳素瘤患者的肿瘤生长和降低PRL水平。在较大范围的研究，包括具有更广泛临床病史的患者，将确定最有可能从新疗法获益的人群，并阐明这些药物如何最适合目前的治疗模式。
结论:对于难以治疗的（difficult-to-treat）进袭性泌乳素瘤患者，口服TKI如拉帕替尼可能是一种有效的选择。