『名医经验』蒋健 “方证对应”需慎重
当前中医学术界流行一种观点，认为凡是应用菜方剂有效的，通过该方剂的主治功效，可以推测所治疾病的中医“证型”。比如用四君子汤有效的就是“脾气虚弱证”，用四物汤有效的就是“血虚证”，用八珍汤有效的就是“气血两虚证”。这种“方证对应”的学术观点“想当然”地认为“方”与“证”具有特异的对应关系，这其实并未经过科学的论证。
下面以当归六黄汤治疗盗汗为例加以说明。当归六黄汤出自李东垣《兰室秘藏》，功用滋阴泻火，固表止汗；主治阴虚火旺盗汗证。季楚重、汪切庵、吴谦、徐大椿、陈修园、唐容川等历代名家对此方评价虽各有发挥，但对其主治阴虚火旺盗汗证的认识则未有越雷池半步者。
1．阴虚火旺案孟男，25岁，2007年10月23目就诊。主诉：盗汗，伴口苦、口臭、口干，每日饮水量多，口中含水时方觉口干有所改善，心烦易怒，尿臊，前额痤疮，舌红，裂纹，苔黄腻，脉细弦。处方：当归12克，生地黄15克，熟地黄15克，黄连10克，黄芩12克，黄柏12克，黄芪15克，4剂。二诊时盗汗明显减少，但口苦口干、尿臊未见明显改善，再予龙胆泻肝汤调治而愈。本案盗汗兼有比较典型的阴虚火旺表现，故用当归六黄汤原方治疗，果然有较好的疗效。
但是以下案例均非阴虚火旺型盗汗证，用具有滋阴泻火作用的当归六黄汤治疗照样有效。
2．肾康湿盛案高男，50岁，2007年11月13日就诊。主诉：盗汗，夜间眼睑浮肿，腰膝酸软乏力，舌淡红，苔灰黄腻，脉弦。处方：当归12克，生地黄12克，熟地黄12克，黄连3克，黄芩9克，黄柏12克，生黄芪50克，车前子30克，泽泻15克，茯苓皮30克，川牛膝15克，怀牛膝15克，杜仲30克，狗脊15克，川断12克，木瓜12克，7剂。11月20日二诊：盗汗止，唯夜间眼睑浮肿、腰膝酸软乏力未有明显改善。本案肾虚湿盛，并无阴虚火旺，以当归六黄汤加补肾化湿利水之品治疗后，补肾化湿反无功，当归六黄汤治盗汗却有效。
3．痰热瘀阻案叶女，72岁，2008年3月11日就诊。主诉：盗汗，耳鸣，胸闷，昨起失眠，舌质红，苔黄腻，脉细弦。在他院求治盗汗，用糯稻根、碧桃干、浮小麦、煅牡蛎等止汗药无效。处方：当归12克，生地黄12克，熟地黄12克，黄连6克，黄柏9克，黄芪15克。丹参30克，檀香6克，砂仁3克，麦冬12克，五味子9克，半夏9克，全瓜蒌15克，7剂。3月21日二诊：盗汗止，胸闷减。后专调治耳鸣、失眠。本案证属痰热瘀阻，以小陷胸汤、丹参饮、生脉散以益阴活血化痰，以当归六黄汤专治盗汗。
4.肾亏案 宋男，51岁，2008年3月18日就诊。主诉：盗汗年余，无论春夏秋冬每日盗汗，湿透衣衫，健忘，耳鸣，舌淡红，苔薄，脉细弦。在他处服重要盗汗不减反多，故来就诊。处方：当归12克。生地黄12克，熟地黄12克，黄连10克，黄芩12克，黄柏,1克，黄芪15克，瘪桃干30克，糯稻根30克，7剂。4月8日二诊：服药期间盗汗减半，停药期间盗汗又多，耳鸣依然，乏力，原方加川芎15克，菖蒲12克，茯苓12克。远志6克，酸枣仁30克，细辛3克，柴胡12克，灵磁石15克，7剂。4月22日三诊：服药期间盗汗续减，停药期间盗汗又多，耳鸣改善不明显。虽是肾亏盗汗，但用当归六黄汤屡投屡效。
以上除第1例外，其病机均非属于阴虚火旺，然用当归六黄汤治疗盗汗均有效。并且其有效性与病证虚实属性无关，对实证(案例3)、虚证(案例4)以及虚实夹杂(案例2)的盗汗均有效。这种临床事实难以用传统的辨证论治理论加以解释；不免令人对“方一证一效”或“方证对应”的学术理论产生严重怀疑。事实上，之所以对案例3和4“不加辨证”地运用本方，是因为这些患者均在他院经过正确的“辨证施治”以后无效，“不得已”才用本方进行治疗，结果均取得了“意外”的疗效。尤其案例4，服药有效，停服效减，再服再效，充分说明了当归六黄汤治疗顽固性、难治性盗汗的有效性。
也许不妨可以祷盗汗看作是“病”，而将“阴虚火旺”看作是盗汗(病)所伴随的症候群(证)。于是从理论上来讲有四种可能的治疗结果：(1)病与证均愈；(2)病与证均未愈；(3)病愈而证未愈；(4)证愈而病未愈。无论如何，以上所有案例的盗汗均痊愈了，似乎暗示当归六黄汤既可辨证(阴虚火旺)论治，也可辨病(盗汗)论治，即当归六黄汤治疗盗汗，不仅具有辨证论治的属性，而且具有辨病论治的属性。当归六黄汤是如此，其他方剂又何尝不是如此?
因此看来，迄今为止我们其实还并没有充分把握住辨证论治的实质内涵；或者至少，我们对方剂主治证型的本质还并没有透彻地了解。在这种情况下，任何企图通过动物实验来研究“方证对应”或通过方剂的功能主治来推测动物模型韵中医证型属性，岂不荒唐?
中医还有许多荒芜的未知领域有待进行细致的观察与科学的论证。只有通过大量的临床实践以及耐心十足的个案资料分析积累，才能对“辨证论治”以及“方证对应”理论得出更为科学可靠的结论。
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