周末分享：金匮要略释义与方解（31）黄疸病脉并治第十六（下）

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金匮要略释义与方解（31）

黄疸病脉并治第十六（下）

王东海

【原文】黄疸日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，小腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，硝石矾石散主之。

【注释】上言黄家所得，从湿得之，湿为土气，土湿则伤肾，其常也。但自然之理，不胜者若太过，则反侮其所胜，乃其变也。木本克土，若土湿太甚，则反侮所胜肝胆之木，故黄疸证皆脾湿而致肝胆为病。日晡则阳已衰而阴始，湿为阴邪，乘其旺时而发热而反恶寒者。盖湿已伤肾，肾主水，其气寒，虽发热而仍恶寒也。如此之证，或因肾阳素弱，或病中而犯房，为女劳疸病也。肾与膀胱为表里，肾既受邪，则膀胱岂得安然无病而拘急，小腹之气不行而满也。其始一身尽黄，额上黑者，额者，心之外候，黑为水色，肾邪而犯心火也；足下热者，肾之湿热循经而至淫于涌泉穴也；黑疸者，湿热伤肾，黑为肾水之色，其色始虽正黄，此时则由黄而转青黑而暗也；腹胀如蓄水状者，乃肝病不能疏泄，脾病不健运，膀胱不能化气，其气壅塞而不行也；大便必黑者，因脾湿则发黄，肾湿其色外泛也。湿盛则大便时溏，此为女劳疸壅滞腹胀而非水蓄也，然亦有邪轻而腹不满者。以硝石矾石散以消解湿热深入肝肾之凝滞也。

【原文】硝石矾石散方

硝石、矾石（烧）等分。

上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是其候也。

【注释】张锡纯先生审定硝石即作炮之黑烧所用之火硝，亦名焰硝；矾石即青矾，又名皂矾，绿矾，矾石多含铁质，味酸入肝胆，金亦平木以敛胆汁之妄行。西医谓发黄乃肝胆之湿热盛，以蒸发胆汁之入于血中之故，其性寒以除骨髓之痼热，袪水燥湿；硝石性寒、味咸兼辛，色白本金水之性味。金能制木，水能生木，咸能软坚，辛能发散，于风木有扶危匡正之能，性善消解，二味和合，能消解肝肾湿热深入之凝结，为女劳疸不二之方也；大麦粥乃保胃气之用，若无大麦，张氏云：用小麦粉三味等分，和合为丸如梧子大，强人每服三钱，即今之十五克，羸人酌减，日三服。张氏又谓原方矾石下有一“烧”字，因青矾味酸太烈，制为枯矾则性缓，但生用则效速，用时视人体而定，另可送服以汤，因病人之脉证用药，若左关脉细弱，乃肝阳不能条达，以黄芪、当归、桂枝煎送；右脉濡者，乃脾胃健运，以白术、陈皮、薏仁诸药煎送。

【原文】男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

【注释】以男子而言黄者，因妇人有经、产脱血而身泛黄，若男子黄色浅淡而小便自利，则非湿热郁蒸所致，乃中气虚寒，不能游溢饮食精而化血，乃血虚呈黄之色，亦有黄疸日久或克削太过，小便清利，心悸，脉虚，黄色浅淡亦可与建中汤。

【原文】小建中汤

桂枝三两、甘草三两(炙)、芍药六两、生姜二两、大枣十二枚、饴糖一升。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

【方解】小建中汤，即桂枝汤增损，则功用之治，有表虚里虚之别。桂枝辛甘行阳，温里达表；白芍酸苦性平，滋液坚阴而走里，二药一阴一阳，得甘草、大枣以补中气行营卫以交媾阴阳；生姜之辛散，在安内攘外之中以攘外为多而治表虚之自汗，原方损生姜一两，以其过于走表，加甘草一两，以其甘缓以守中，在补中气、调营卫、和阴阳之中以安內为多，更加饴糖之甘缓，大补中气以缓里急。中气建则饮食增，则血液自生。脾胃为营卫之本源，中气建则营之气自行，阴阳不偏也。

【原文】酒黄疸者，或无热谵语，小腹满、欲吐、鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。

【注释】酒疸者，长期好饮，酒湿内蕴，虽无热结而亦谵语者，因酒性上行，湿热易于上蒸也；小腹满，小便不利，湿滞而气壅所致；欲吐，鼻燥者，湿热犯阳明之腑，则气不下行而上逆也，湿热循经上行而鼻燥也；脉浮者，邪在阳，上焦为阳，宜先吐之；脉沉者，邪在阴也，里为阴，宜先下之也。

【原文】夫酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。

【注释】酒湿内蕴之黄疸，湿郁则小便不利而成疸，其证候则心中热，乃酒湿郁于胃而为热也；足下热者，湿邪重浊而下盛也。

【原文】酒疸，心中热，欲吐者，吐之。

【注释】心中热，则心烦懊侬，邪在上也；自欲吐者，吐之。

【原文】酒黄疸，心中懊侬或热痛，栀子大黄汤主之。

【注释】酒疸湿热郁滞阳明者多热，上蒸于心，烦而懊侬，湿郁化热而成热结腹满，以栀子大黄汤泄心中之懊侬，下胃中之热实之胀满也。

【原文】栀子大黄汤方

栀子十四枚、大黄一两、枳实五枚、豉一升。

上四味，以水六升，煮取三升，分温二服。

【方解】以栀子大黄而名方者，以栀子、香豉治懊侬，大黄、枳实治热痛之郁滞也。

【原文】酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。

【注释】酒疸若邪热在上者，当吐而不当下，若误下之，徒伤其正，耗液以助热，久久则邪转深而为黑疸，若其肾气素虚而成黑疸，目青面黑者，肝气伤而邪热盛而脾土更受刑也。面黑者，心主面，肾之湿热盛而邪热犯心也；心中如啖蒜齑者，胃气伤而邪热扰乱也；大便正黑者，肾之湿热盛而发也；皮肤爪之不仁，血液伤而络脉虚而不用也，其脉浮弱，不似女劳疸之脉，其色虽黑而微黄，故知为酒疸而误下也，此申酒疸误下之变。

【原文】诸黄家，猪膏发煎主之。

【注释】此以诸黄而言，凡黄日久或克削太过，湿热已去而化燥者，虽黄未退而色浅淡，而无湿热可征者，此方润燥滋液行瘀而利小便也。

《金匮浅注》 引骆天游黄疸腹大如鼓，百药不效，服猪膏发灰各四两一剂而愈。

【原文】猪膏发煎方

猪膏半斤、乱发如鸡子大三枚。

上二味，和膏中煎之，发消药成，病从小便出。

【方解】猪为水畜，其膏咸润而滑，滋液润燥；乱发味咸行瘀养血利小便，若黄疸日久，湿热去而燥起，则血液涸而络中瘀滞，黄色浅淡漫延不退，以此滋燥活瘀利水，使微热从小便去也。

【原文】诸黄腹满而呕者，宜柴胡汤。

【注释】黄疸之证，因人因时之不同，变化不一，在治疗中当随证应赴，若腹满而呕，见少阳经证，以小柴胡汤；兼少阳里证者，以大柴胡汤，师故统言柴胡汤。

【原文】小柴胡汤方

柴胡八两、黄芩三两、人参三两、甘草三两、生姜三两、半夏半升、大枣十二枚（擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。

【方解】邪入少阳，离汗吐下出邪之路已远，所以非汗吐下三法可治，而立小柴胡汤以条达少阳木火之抑郁，使郁者申、热者清、逆者降、负而虚者得补而为和解之法。柴胡色青味苦性平，气味俱薄，色青入肝胆，味苦而入少阳，性平，禀金气而制木，质轻味薄，能升发少阳经府之邪以透达于外，而木复其条达之常；黄芩味苦性寒质轻，苦从火化以入心胆，寒同水性以清热，质轻以清在上之热，苦者能降，同柴胡以清少阳经府之热，二药一升一降以利少阳之机枢，使为寒为热之邪因而分消，然少阳甲木则犯胃土而耗气液，故同人参半夏补气液而降逆止呕而和胃，使胃降复常； 生姜大枣之辛甘，同柴胡以升散，同黄芩和中，得甘草之甘，使升降相因、利枢和中，各得其宜。犹妙在去滓再煎，使药汁浓浊则从容和缓，而归胃土以赞升降之自然，使中气充沛，使升者自升、降者自降，养正托邪，邪去而正亦复，此仲景制方之妙。

【原文】大柴胡汤方

柴胡半斛、黄芩三两、半夏半升、白芍三两、枳实四枚、大黄三两、生姜五两、大枣十二枚。

上八味，以水斗二升，煮取六升，去滓，再煎温服一升，日三服。

【方解】方名大柴胡者，解少阳之表，攻阳明之里也。太阳病过经十余日，其时已久，医二三下之，治法失宜，后四五日，邪势转变，邪在少阳，有小柴胡证者，先与小柴胡汤或已服小柴胡汤后，呕不止，心下急，郁郁微烦者，当以大柴胡汤和少阳之表以下阳明之里，故以小柴胡汤去人参甘草之守补，加枳实以破滞，大黄以泻热，白芍而和木土，合甘草大枣以保脾胃之气也。

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