这几种情况，医保不报销！你都知道吗？

不知道大家有没有发现，说到医保我们都不陌生，毕竟13.5亿人参保，几乎已经是人手一份了。但等到真正用起来的时候，却发现其实对它并不是太了解。

比如说医保的报销范围，和我们绝大部分人所认知的就很多不一样的地方，这也导致产生了很多的误解。

今天，栗子就给大家罗列几种，很多人经常认为医保能报销，实际上不管的情况。

情况1：第三方责任，医保不管

前几天，有朋友半诉苦半质疑地跟栗子说，“出车祸后才发现医保不给报销，这是怎么回事？是不是都不报销？”

朋友的舅舅，上个月初上完夜班开电动车回家路上，发生了很严重的车祸。当时后面一辆小轿车车速很快，快要撞上的时候，小轿车司机还错把油门当刹车，直接把人和电动车撞飞到旁边的花坛上。

直到现在，朋友的舅舅在医院还没有醒过来，已经花了30万，目前每天的花费也要接近4000元，一家人不知道该怎么办。

因为虽然经当地交警大队认定，小轿车司机酒驾撞人负全部责任，被撞者无责任，但肇事司机只赔了一万多后就称无力赔偿，交强险能拿到的理赔金也很有限，这对于高昂的医药费而言，简直就是杯水车薪，目前正在走法律程序。

原本他们以为医保可以报销，结果被告知交通意外不能报。

所以朋友很不理解，交通意外造成的医疗费用，医保怎么就不报销了？

不久之前，备受瞩目的谭松韵妈妈被撞身亡一案，受害者家属在法庭上也哭诉过“酒驾醉驾，医保不报”的问题。

其实，这里涉及的就是医保的报销范围。

医保真的不是什么情况，都管都可以报销的。像交通意外这样的第三方责任，医保是不管的。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的免责规定，以下4种情况医保不赔：

1、应当由工伤保险基金中支付的

2、应当由第三人负担的

3、应当由公共卫生负担的

4、在境外就医的

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

有些地区的社保局政策甚至直接规定了：交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的。

这场交通事故，经过责任认定第三者酒驾负全责，这就触发了社会保险法的第三十条免责的第2种情况。所以，治疗费用肯定是由第三人（即肇事者）负担，而不是医保。

也不要认为医保无情，其实这条规定是合情合理的。

我们试想想，如果所有的酒驾事故所产生的医疗费用都由医保负担，就变成了我们所有参保人用自己的钱给肇事者擦屁股了，违法犯罪的人反而不需要承担这部分责任，这对我们所有人公平吗？

再说了，医保基金池子里的钱就这么多，却要保障十多亿人的医疗，不可能做到什么事都揽在身上。

所以除了第三方责任不管，对于以下几种情况，医保也不管。

情况2：医保目录外，医保不管

一直以来，我们通过医保报销日常看病就医的费用，除了受到起付线、封顶线和报销比例的限制之外，还会受到医保目录的影响，只有在规定目录及范围内的费用，才能报销。

医保报销主要分为三大目录，“诊疗项目目录”、“医疗服务设施目录”和“药品目录”。

在这三大目录以外的，都属于自费项目，医保一概不管。

比如：

服务项目类：包括但不限于挂号费、诊金费、自请护士、特殊病房

非疾病治疗类：体检、牙科（矫正、种牙等）、出国医疗、疫苗、保健

诊疗设备及医用材料类：PETCT（9000左右一次）、CT（2000左右一次）、义齿、义眼、义肢（几万至十几万不等）、助听器等康复性器具

治疗项目类：各类器官或组织移植的器官、不育不孕症相关、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用

医保目录外药品类：药监总局公示可售目录是198093种，被列入医保目录的只有2535种，医保用药仅占全部药品的1.28%。也就是说，超过98%的药品医保是不管的。而且100%全部计入报销范围的甲类药，也仅仅只有592种。

很明显，医保很好，但能管的也基本是基础性的医疗费用，对于大病治疗所需的进口药物、靶向药物以及质子重离子治疗技术等，能发挥的作用有限。

情况3：异地就医，医保不管

原则上，当地缴纳医保，只能在当地刷卡买药就医住院报销。

因为受户籍制度等因素限制，很多社保、医保福利政策还存在一定的滞后。而且当前的社保卡异地使用进展程度不一，有的地方是已经实现了可以省内异地刷卡，总体来说，社保一卡通还暂未实现。

如果不是在当地或医保定点医院就医，就涉及到异地就医的问题。

由于各地医保没有一个统一的标准，在门诊、住院报销比例、医保目录等方面存在差异，就医地区与参保地区的医保报销比例自然就不同，那么层层限制算下来，实际报销会大打折扣甚至可能会出现无法报销的情况。

比如城乡居民医保，在当地乡镇卫生院起付线为100元，报销比例高达90%。如果跑到省外就医，那么按照省外就医标准，起付线一律为2000元，补偿比例仅为35%—65%。异地就医，最后实际报销的比例将会大大低至35%。

总的来说，根据不同的地方政策不同，异地报销实际比例仅为0%-35%。

因此，我们不难看出，作为基础性、普惠性的医疗保障制度，医保有它的限制性，并非很多人所认为的那样：什么都管、什么情况都能报销。

还是那句老话，如果想要更完善更全面的保障，不能仅局限于基本的医保，还需要配置一些商业保险。

医保 商保，才是最佳的搭配！

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