史锁芳教授治疗上气道咳嗽综合征临床询证经验――北京至道中医研究院 贾晓周
史锁芳教授治疗上气道咳嗽综合征临床询证经验――北京至道中医研究院 贾晓周

冀南平原游侠客
8月26日 12:48
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史锁芳教授为南京中医药大学博士生导师、中医内科教研室肺病学教研组组长，师从国医大师周仲瑛教授和金陵医派传人李石青老中医，对上气道咳嗽综合征的诊治有自己独到的见解和临床经验，现介绍如下，以飨同道。

1、病机认识独到——风痰留伏 咽喉不利 肺气上逆
上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）是慢性咳嗽五大病种之一，其发病机制复杂，累及鼻窍咽喉，病情多变，其表现除有咳嗽、咯痰症状外，既有鼻部症候如鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等，又有咽痒不适，咽喉部滴漏感，口咽黏液附着，频繁清喉等咽喉部症状。属中医“久咳”、“久嗽”范畴。
史老师概括该病病机为风痰留伏，咽喉不利，肺气上逆。肺气上逆是咳嗽的基本病机，而该病有其特殊之处。风痰留伏于鼻窍是该病的第一大特点。西医也认识到鼻炎、鼻窦炎与该病关系密切。《医门汇补·咳嗽》：“肺居至高，主持诸气，体之至清至轻者也。外因六淫，内因七情，肺经受伤，咳嗽之病从兹作矣”。该病咳嗽，鼻后滴漏感，乃风痰所致，风痰恋肺，肺失清宣，因而作咳。在治疗上中西医不谋而合，针对基础疾病鼻炎、鼻窦炎治疗有效。中医从风痰论治亦可取效，且临证对痰邪的辨证十分详尽，风痰作祟，痰涎偏清稀者，提示素体偏寒，阴偏盛，往往需要配伍通阳驱寒药物；痰涎黏稠色黄者提示素体偏热，阳偏盛，往往需要配伍清热泄浊的药物；痰涎时稠时稀，病程较久者，则提示病机趋于复杂，寒热虚实盘根错节，需要阴阳互调。

咽喉不利是该病的第二大特点。西医对该病概念的修改，从鼻后滴漏综合征更改为上气道咳嗽综合征可以看出，该病的发病不仅局限鼻部病变，也涉咽喉等上气道的炎症。其典型证候咽喉部滴漏感，口咽黏液附着，频繁清喉，多隶属中医“喉痹”范畴。《素问·阴阳别论》曰：“一阴一阳结，谓之喉痹”。风、热、痰、瘀是其发病且迁延不愈的最常见因素。起病初期者，多症见咽喉黏液附着，不适感，多从风痰燥化、风燥扰咽（喉）论治；慢性迁延者，咽喉异物感明显，咽喉阻塞感，舌质紫暗，则多从痰、瘀论治；病久，咽喉干痛明显，咳嗽影响睡眠，咳则心神不宁等，则多从阴伤论治。

2、治疗主张鲜明——疏风宣肺 通窍利咽 化痰散结
纵观该病的临床报道，治疗或从鼻窍或是咽喉，一般均能取得一定的疗效。史老师认为，该病辨证首先需把握发病部位，或以鼻窍为主，或以咽喉，或两者兼顾。基于该病的病机特点，史老师提出疏风宣肺、通窍利咽、化痰散结的治疗主张。首先，疏风宣肺、通窍利咽能够抓住主要的病位。鼻、咽窍等属于人体的上部，经云“伤于风者，上先受之”。史老师对于鼻窍证候明显者常惯用荆芥、辛夷、僵蚕、蜈蚣、白芥子等。其次，化痰散结是针对该病主要的病理因素。该病的致病因素，风邪趋于首位，次则痰邪，怪病多痰，往往两者兼杂，这也是该病难治的重要原因。史老师强调要善于治风与治痰相结合。治风重在解痉止咳，化痰重在利咽通窍。治风可以解除肺之痉挛，肺之宣发肃降、通调水道功能恢复，痰浊则易排出；化痰则可利咽通窍，治其标实，使得肺脏疏通，肺之宣发肃降得复常态。治风是治本之法，化痰是治标之法。临证时，因“风盛”与“顽痰附着”往往兼见，故两者又多并举。
史老师经临床探索，自拟疏风宣肺化痰利咽方（麻黄5g，杏仁10g，桔梗6g，生甘草5g，制僵蚕10g，辛夷6g，前胡、桑白皮各10g，蛤壳20g等），临床报道[7-8]取得良好的疗效。方中麻黄、桔梗、僵蚕、辛夷其性辛温，四物合用，使得闭固于鼻窍之风痰从内透出；前胡、杏仁其性苦温偏降，合于桑白皮、蛤壳、甘草使得咽喉之痹阻疏通，诸药宣肺气而利孔窍。

3、处方用药灵活——升降相随 刚柔相济 补泻同施
该病病机复杂，用药也颇具特点。《医约·咳嗽》：“咳嗽毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散宜清，宜降痰，宜顺气。若形气病气俱虚者，宜补宜调，或补中稍佐发散清火”。在该病邪气较盛的时候，常可见咳嗽声粗、鼻后滴漏、频繁清嗓喉、咯痰黏稠、舌质红、脉滑等形气病气俱实证候，史老师提倡升降相随，常用宣肺之麻黄配伍降肺之杏仁以协调肺气宣降；配伍全蝎、蜈蚣、僵蚕、蛤壳、浙贝母、生牡蛎等去邪之剂。但该病又隶属中医“久咳”范畴，所谓“久咳伤肺”，患者一般会夹杂阴阳气血的不足，故而往往佐以阿胶珠、诃子肉等收敛养血之品，避免全蝎、蜈蚣、僵蚕辛燥伤阴；遇病史较久，肺气虚弱，咯痰无力、畏风怕冷、咳声低下、面色 白、舌质淡、脉象弱者常补泻同施，常配伍党参、苏叶、炒白术、防风、荆芥等益气疏风之品。
总之，临证组方应以“急则治其标，缓则治其本”为指导,咳嗽顽固，咳嗽声粗，鼻后滴漏，频繁清嗓喉较甚时，以疏风化痰为主，着眼于通利鼻窍和咽喉；病史较久，年龄较大，体质偏弱者，则应以益气祛邪为主，所谓“实者泻之，虚者补之”，着眼于“正气存内，邪不可犯”，不可一味贪于通利之剂。

4、典型病例
例1：李某，男，64岁。2011年5月11日初诊。平素季节转换时易发病，时有咳嗽，迁延难愈。既往有鼻窦炎病史。诉1个月前受凉后病情加重，咽痒咳嗽，咯痰黏稠，白中夹黄，夜间平卧时咳嗽易作，鼻后部感分泌物倒流，咽喉不利，黏液附着感，经常清嗓子。无明显胸闷气喘，食纳可，夜寐欠安，二便尚行。舌苔黄质暗，脉细滑。中医诊断：咳嗽。辨证属风痰留伏，咽喉不利。治以疏风宣肺、化痰利咽。拟方：麻黄5g，杏仁10g，桔梗6g，生甘草5g，射干、牛蒡子、炙僵蚕、阿胶珠（烊服）、桑叶、桑白皮、菊花各10g，炙全蝎3g，诃子肉、蜜远志各6g，鱼腥草、蛤壳各30g。7剂，水煎服，每天1剂。2011年5月20日二诊：患者诉服药2帖，咳减，7帖服完能平卧，咽部仍有不适感，舌苔黄干，质暗，脉细，效不更法，原方基础上加薄荷6g（后下），泽漆15g，藏青果10g。继服7剂后，咳嗽大减，鼻后部分泌物减少，偶遇冷风受凉时咽喉仍稍有不适，胃纳可，苔薄质暗，脉细。在前方基础上加细辛3g，绞股蓝15g，生甘草改用9g。续14剂巩固后鼻后滴漏感较前改善。
按：患者为老年男性，体弱多病，无力驱邪，迁延难愈。结合症状、舌脉不难辨证为风痰留伏，咽喉不利，日久痰饮化热，苔色转黄。史老师初诊抓住主要的病位——鼻窍，重用辛温疏风之品麻黄、桔梗、炙僵蚕、炙全蝎等使得伏痰始动；佐以桑白皮、鱼腥草、射干、牛蒡、蛤壳等通利之剂使得搏结之顽痰得以化解；同时添以涩平苦甘之阿胶珠、诃子肉、蜜远志以免耗伤肺气，诸药合用有攻有补，有散有收，药证相合，病势得解。复诊时效不更法，加以薄荷、泽漆、藏青果等清利咽喉之品，三诊则添细辛、绞股蓝、生甘草等意在固本祛邪、巩固疗效。

例2：沈某，男，51岁。2014年7月2日初诊。鼻后滴漏病史2年余，外院鼻咽镜：未见新生物。咳嗽时作，鼻后滴漏感，平素体倦乏力，怕风畏寒，鼻涕色白黏，音哑，无明显咽痛、咽痒、咽干。食纳乏味，二便尚调，舌苔薄质暗红，脉细弦。中医诊断：咳嗽。辨证属肺虚痰凝。治以补肺益气、化痰通窍。拟方：党参30g，生黄芪35g，麦冬、五味子各10g，葛根15g，升麻6g，苍术、炒白术各10g，青皮、陈皮各6g，法半夏、茯苓各10g，桔梗、白芥子各6g，麻黄4g，肉桂3g（后下），苦杏仁、六曲各10g，炙甘草5g。连续7剂，煎服，每天1剂。2014年7月9日二诊，患者诉仍有鼻后滴漏感，鼻涕中夹杂血丝，仍疲劳乏力，畏寒，余症尚可，舌苔薄，质暗红，脉细，考虑病邪较深，难以顿除，在原方基础上加炮姜5g，鹿角胶9g，细辛3g。继服7剂后，咳嗽未作，鼻后滴漏较前减轻，咽喉较前感舒适，鼻涕较前减少，胃纳可，二便调，苔薄质暗红，脉细。在前方基础上加桔梗6g，冬瓜仁15g，生薏仁20g，芦根30g，肿节风15g，蛤壳30g。续14剂巩固。
按：此例患者辨证属肺虚痰凝型，予以补肺益气、化痰通窍。初诊史老师依据李东垣之理论，“脾胃虚则九窍不通”，“清阳出上窍……脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”。运用补中益气汤，使得清阳升而浊阴降；合以麻黄、肉桂、白芥子乃拟阳和汤之法，增强散寒通滞的力量；因患者体质虚弱，故又佐以党参、麦冬、五味子等意在扶正；最后配伍二陈汤理气化痰，六曲助消化，炙甘草祛痰益气。诸药相合，痰凝得化，但患者年迈体弱，病史较长，故复诊时，诸症难以顿除，痰凝之证，需待正气充足，则自可运行无阻，二诊时添以炮姜、鹿角胶、细辛以消阴翳；三诊时患者病情有所好转，在原方基础上施以《千金苇茎汤》，兼以桔梗、蛤壳、肿节风增强涤痰通窍之力。诸药丝丝入扣，步步为营，故收效满意。
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