多参数磁共振成像在前列腺癌诊断中的应用
Keywords: active surveillance, high risk, multiparametric magnetic resonance imaging (MRI), prostate cancer.
主动监测，高危，多参数磁共振成像(MRI)，前列腺癌。
传统上，影像学在前列腺癌的诊断和分期中扮演着次要的角色。然而，最近使用前列腺特异性抗原(PSA)筛查和随机活检所产生的争议鼓励了前列腺癌新的成像方法的发展。多参数磁共振成像(MpMRI)已经成为最能发现有临床意义的前列腺癌并指导活检的成像方法。在这里，作者解释了mpMRI是什么，以及它是如何在临床上使用的，特别是对于高危人群，我们还讨论了mpMRI对前列腺癌男性治疗决策的影响。
Introduction
简介
在美国，每7名男性中就有一名被诊断出患有前列腺癌，每年约有27,500人死亡1。前列腺癌包括了从惰性到高度侵袭性的各种疾病，但总的来说，与大多数其他实体癌相比，前列腺癌的生长速度往往较慢。基于血清前列腺特异性抗原(PSA)的筛查方法以及随后的随机活检往往会过度诊断小的惰性肿瘤，这种肿瘤在尸检时发现从年轻时就开始出现在男性中，并在50岁以上男性的整个前列腺中均可发现。同时，使用PSA筛查和随机活检的策略可能无法发现典型活检模板之外的较大的侵袭性病变。PSA筛查和随机活检的结合产生了令人失望的临床结果，这人们呼吁减少或消除对前列腺癌的筛查。当前方法的矛盾之处在于，它们即过度诊断了低风险疾病，又低估了高风险癌症，这导致美国预防健康工作组在2012对基于前列腺特异性抗原的筛查发布为“D”级2。
然而，尽管目前的筛查策略未能证明其有效性，但前列腺癌的死亡率近年来一直在稳步下降。有人担心，将某种形式的筛查排除在外的政策将导致前列腺癌在更晚、更致命的阶段出现，从而逆转最近取得的成果。几个专业医疗团体，如美国泌尿科协会，在与患者进行充分讨论后，提倡更谨慎地使用PSA筛查。在这场关于PSA的辩论中遗漏了随机活检的作用。关于PSA筛查的大多数研究都集中于其对癌症的低敏感性和特异性，而较少强调随机活检的非指导性质。因此，人们越来越认识到增加影像学引导活检的潜在价值，从而检测出更可能具有临床意义的较大肿瘤，同时减少低于影像学检测阈值的较小惰性癌症的过度诊断。多参数磁共振成像(mpMRI)已经成为该任务最有希望的成像方式。与血清PSA筛查和随机活检相比，mpMRI结合图像引导前列腺活检可以直接评估前列腺内不同病变的位置、大小和分期。越来越多的人认识到，检测患者的所有前列腺癌不如检测最具侵袭性的前列腺癌(通常称为“指数”病变)那么重要3。在这方面，“有临床意义的”前列腺癌的概念很重要。Gleason评分为4+3的肿瘤(Gleason 7前列腺癌，主要模式为4)，体积为0.5 cm3的肿瘤以及侵袭性肿瘤均被认为具有临床意义，因为它们在治疗后复发的风险更高4-6。
增加可靠的成像方法来检测具有临床意义的前列腺癌的价值反映了影像在诊断许多其他实体肿瘤方面的成功，在这些实体肿瘤中，计算机断层扫描、超声和MRI等影像手段在引导活检到可疑病变方面发挥了重要作用。在临床情况中，疑似前列腺癌患者的妻子对前列腺活检是随机进行的表示惊讶并不少见，因为她们自己诊断乳腺癌的经验在很大程度上依赖于影像指导的使用。
What is mpMRI?
什么是mpMRI?
可以在大多数使用最先进的1.5特斯拉（1.5T）或3T扫描仪的中心获得前列腺mpMRI。术语“多参数”是指做出诊断所需的多个MRI序列，这与其他MRI扫描不同，在其他MRI扫描中，诊断通常取决于一个基本的MRI序列。在前列腺mpMRI中，没有一个MRI序列是确定的；相反，只有阳性参数的组合才能作出诊断。mpMRI既包括解剖序列(T1加权[T1W]和T2加权[T2W])，也包括功能序列，包括扩散加权成像(DWI)和动态对比增强(DCE)7，8。2015年，美国放射学会发布了有关获取前列腺mpMRI的最低要求指南以及称为前列腺成像报告和数据系统2.0版(PI-RADS 2.0)的标准化报告系统9。前列腺的mpMRI可以在1.5T或3T扫描仪上进行采集，因为3T具有更高的信噪比可以改善空间或时间分辨率而作为首选。直肠内线圈(ERC)的使用不是强制性的；但是，ERC通常可以提高扫描质量，但也明显增加了成本和成像过程的不适感。使用ERC可以改善前列腺癌的分期，特别是在确定前列腺包膜外侵犯(EPE)和精囊浸润、肿瘤体积和肿瘤侧方性方面10。这提高了MRI对前列腺癌分期的能力。ERC提供的更多的信号可用于进行更高分辨率的成像，从而更好地清晰地显示前列腺和精囊的外部轮廓。Engelbrecht等人的荟萃分析表明，使用ERC可以改善mpMRI在前列腺癌局部分期中的性能，尽管他们在文献中对EPE的定义不同，MRI的磁场强度也不同这方面存在很大质疑11。ERC的额外价值在1.5T时最受重视，因为在3T时，几项研究表明与单独使用相控阵表面线圈相比，ERC是否真正改善了分期存在矛盾的结果10、12-14。Cornud等人报道，在1.5T时使用ERC，对EPE的特异性为96％，前列腺癌的漏诊率从42%降低到22%15。虽然对于使用ERC的益处仍然存在争议，但大多数专家都同意ERC对于前列腺的纯诊断性mpMRI不是必需的；然而，对于局部分期来说，它变得更有用10，16。mpMRI不需要患者进行任何特殊的准备，但是必须遵守有关金属植入物和基于钆造影剂禁忌症的常规MRI预防措施（表1）。
表1.多参数磁共振成像的优化
mpMRI由一系列脉冲序列组成，每个脉冲序列都有助于整体诊断。由于许多患者在活检后行mpMRI，T1W MRI主要用于检测与活检相关的、可能掩盖肿瘤的残余出血，导致降低mpMRI的准确性。通常，建议活检后延迟6至8周；但即使这样延迟，也可能会发现大量出血，如果存在，应重新安排检查时间。在T2W MRI上，很容易定义前列腺的区域结构，包括识别外周区、移行区、尿道周围腺体区、前列腺包膜和精囊。除了显示解剖结构外，T2W MRI还可用于勾画可疑病变，因为与正常腺体组织相比，T2W MRI的“T2弛豫时间”较短，这使得病变看起来比正常的外周区更暗，但比正常的移行区略亮且更均匀。此外，由于T2W序列的分辨率较高，因此它们最能确定肿瘤与关键结构的解剖关系，如前列腺包膜和神经血管束17。T2W序列对肿瘤的诊断敏感性中等(范围58%-71%)，特异性相对较高(范围77%-98%)18-20，其他功能序列(如DWI MRI和DCE MRI)也能提高T2W诊断的准确性，技师在检查解剖T2W图像时会同时考虑这两种序列。
与“解剖”序列不同，“功能性”mpMRI序列由DWI MRI和DCE MRI组成21。DWI反映前列腺内水分子扩散程度。与正常实质相比，癌症由于其细胞紧密以及周围基质致密而阻碍了水的扩散。因此，它们的表观扩散系数(ADC)反映了水的扩散率，低于正常组织的表观扩散系数。ADC是通过获得不同磁梯度强度(通常称为“b值”)的图像来导出的。一个非常有价值的附加DWI序列是“高b值”图像，它能够检测到肿瘤中明显的水扩散限制，其在具有非常低信号的高b值图像中的背景组织的衬托下显得明亮，从而获得非常有用的“热点”图像，即使它经常因为较低的信噪比而经常产生噪声。在PI-RADS 2.0中，DWI被推荐用于大多数发生在外周区的前列腺癌。扩散限制的程度反映了前列腺癌的侵袭性，较低的ADC值与较高级别的肿瘤相关21，22。然而，ADC值不足以表征前列腺病变，因为不同Gleason评分的癌症在其ADC值方面有相当大的重叠。在T2W MRI中加入DWI可以显著提高mpMRI的敏感性和特异性。据报道，结合T2W磁共振成像，DWI对临床上有意义的前列腺癌的敏感性约为80%，特异性为81%23。
DCE MRI是另一种功能序列，可提供有价值的信息来表征mpMRI上所见的病变。DCE MRI是在静脉注射基于钆的造影剂之前、期间和之后获得的，随后是快速的三维T1W序列，这些序列对检测造影剂是否到达肿瘤敏感。局灶性早期高强化提示恶性肿瘤，但与良性疾病有相当大的重叠，如良性前列腺增生和前列腺炎24,25。当T2W MRI和DWI不明确时, DCE MRI最有帮助。在这些病例中，病变早期显著强化或造影剂迅速廓清增加了病变为临床上有意义的恶性肿瘤的怀疑。DCE MRI在前列腺切除术或放射治疗后复发前列腺癌部位的检测中也非常有用，在这些部位中，病灶强化可能表明局部复发。
目前文献中关于DCE MRI在前列腺癌检测中的实用性存在争议。早期的研究表明，通过将DCE MRI结合到mpMRI方案中，可以显着提高前列腺病变检测的准确性。例如，TAnimoto等人报道，在一组PSA升高的患者中，通过在1.5T扫描仪上增加DCE MRI到T2W和DWI MRI，用于检测前列腺癌的曲线下面积从0.905增加到0.96626。反对使用DCE MRI的主要论点是质疑当T2W和DWI MRI在检测临床上有意义的病变时已经表现得非常好时，DCE MRI序列不仅会增加成本和扫描时间，还会给患者带来不便和不适27。使用MRI作为活检的常规手段进行常规癌症检测的患者而言，这是一种可以降低检查费用的合理方法；但是，对于前列腺切除术后或放疗后的患者，应使用DCE MRI，因为它可能是解剖结构改变的患者检测疤痕组织内强化病灶的复发性疾病的唯一方法27-30。
mpMRI-Transrectal Ultrasound Fusion Biopsies
mpMRI与经直肠超声联合活检
MpMRI最重要的临床价值在于将活检引导到异常区域。PI-RADS 2.0是对MRI病变进行评分的国际系统，评分范围从1到5分。评分为1或2的病变不需要活检，而评分为4或5的病变需要活检。评分为3表示病变可能需要活检，具体取决于临床因素。最新技术允许将mpMRI融合到经直肠实时超声（TRUS）中。这样就可以在TRUS下，且在MRI套件之外进行影像引导前列腺活检，并且能够获得比活检仅限于技术复杂的MRI架上活检获得更多的活检组织。通常，新的融合设备将mpMRI与TRUS图像配准，允许操作员使用TRUS的实时功能进行活检，同时使用mpMRI的卓越诊断功能来定位病变。这样的活检可以更准确地定位前列腺肿瘤，并更好地对临床上有意义的前列腺癌患者进行临床治疗。一项针对1003名男性的队列研究表明，MRI/TRUS融合引导的靶向活检系统与标准TRUS活检相比，高危前列腺癌的检出率提高了30%，低风险前列腺癌的检出率降低了17%31。因此，前列腺的mpMRI和靶向活检联合减少了对惰性疾病的过度诊断，否则会导致过度治疗，同时增加了对具有临床意义的前列腺癌的检测，其中许多癌症可能会被随机活检遗漏。其他机构也报道了类似的结果32-37。
图1：70岁，男性，前列腺特异性抗原：9.97ngmL，接受了初步的多参数磁共振成像评估。(A)轴位T2加权像示中线远端尖周区的低信号区域(箭头)。(B)弥散加权成像(DWI)的轴位表观弥散系数图(ADC)显示同一中线尖周区的低信号病变(箭头)。(C)病灶在低b值(b=560)的DWI上不可见，(D)在b=1000的DWI上几乎看不见(箭头)；(E)高b值DWI(b=2000)显示整个病灶为同一位置的高信号病灶(箭头)，(F)动态增强图像显示中线尖周区早期呈局灶性高强化病灶(箭头)。、患者接受了机器人辅助的根治性前列腺切除术，最终病理证实为Gleason 4+4。术后随访3个月，PSA<0.01 ng/mL。
单独的TRUS活检倾向于对前列腺的后部过度取样，而前列腺的前部、远端尖部、中线和包膜下等区域经常取样不足38-43(图1)。这些具有挑战性的区域可能隐藏着临床上重要的疾病，并可能改变临床治疗。一个重要的例子是“前列腺前部肿瘤逃逸综合征”(PEATS)，指TRUS引导下的活检通常遗漏前部肿瘤的现象38(图2)。
图2：65岁非裔美国男性，前列腺特异性抗原：14.91 ng/mL；选择接受多参数磁共振成像(MpMRI)以进一步评估。他有一个一级亲属早期诊断为前列腺癌的阳性家族史，以及之前4次阴性活检史(使用标准经直肠超声(TRUS)方法)。(A)轴位T2WI显示根尖底部靠前的移行区中线偏右侧较大病变(箭头)。(B)DWI轴位ADC图显示病变呈明显低信号(箭头)。(C)低b值DWI(b=560)(箭头)和(D)中等b值DWI(b=1000)(箭头)可显示病变；然而，(E)高b值DWI(b=2000)病变明显，突出病变，抑制周围正常前列腺组织(箭头)。(F)轴位动态增强图像显示同一病变早期呈较大局灶性高强化(箭头)。患者接受了有针对性的MRI/TRUS融合引导活检，以及标准活检。活检结果为12个TRUS中有1个阳性，4个MRI/TRUS引导下有3个阳性，最高Gleason评分为4+4分(25%)。患者选择接受机器人辅助的根治性前列腺切除术，最终全前列腺病理检查证实40%的前列腺为Gleason 4+4，继发为Gleason4+5。
虽然MRI/TRUS融合靶向活检是将mpMRI与前列腺活检相结合的最广泛使用的方法，但其他几种影像引导的活检技术也在使用44。一种方法是机架内MRI引导的前列腺活检，即在MRI机架上直接在MRI引导下获取活检样本。这种方法的主要优点是，这种方法的主要优点是，它可以实现准确的病变采样，因为可以很容易地获得显示活检针在目标病变内的确认性MR图像。对于临床上有重大意义的疾病，该方法有非常高的前列腺癌检出率，从81%到93%不等45。但是，与融合法相比，该过程漫长、资源紧张且不舒服，需要患者长时间俯卧在MRI机架中。此外，包括针头在内的所有设备都必须是非磁性的，这增加了手术的成本和风险管理。另一种方法是简单地使用MRI在标准超声机上直观地引导TRUS活检，而不需要基于软件的图像融合。这被称为“认知融合”，因为它需要操作者将核磁共振成像与超声波进行精神融合。这种方法在正确的人手中可能是相当令人满意的。例如，在一项对555名患者的试验中，认知融合活检显示出对临床上有意义的癌症的检测准确性高于12芯TRUS活检（P <.001）。此外，认知融合靶向活检更准确地估计了肿瘤负担(P5.002)，同时检测到的高级别(Gleason模式4和5)病例增加了16%46。然而，并不是所有的操作员都对认知融合如此熟悉，而且很难传授。因此，多种方法允许mpMRI的结果用于指导随后的前列腺活检；但是，最有效的可能是MRI-TRUS融合方法。当考虑到经直肠途径可能出现脓毒症相关并发症时，经会阴活检被认为是更安全的47，48。除了如何将穿刺针放置在前列腺中(无论是会阴还是经直肠)，MRI在识别靶病变以及引导针道方面也发挥着重要作用。
mpMRI引导活检的阳性预测值取决于研究人群。到目前为止，大多数研究都是在单个机构进行的，所以很难跨中心比较结果。例如，最近对2000年至2014年的研究进行回顾性研究发现，在活检患者或之前接受过阴性活检的患者中，检测具有临床意义的前列腺癌的敏感度范围很广(范围为44%-87%)。这反映了各种技术、验证方法和患者群体的不同。但是，大多数研究一致报告说，MR引导的活检在排除具有临床意义的疾病方面具有较高的阴性预测价值49。较高的阴性预测值是有意义的，因为它增加了医师的信心，即在mpMRI引导的活检阴性的患者中，病灶为临床上有意义的或可操作的疾病的可能性很小；然而，MRI阴性不应排除原本具有临床指征的活检50-54。
mpMRI引导下活检的准确性在很大程度上取决于在mpMRI上观察病变的能力。先前的研究已经将“MRI看不见”的病变描述为那些仅在12芯活检或根治性前列腺切除术中发现病变，但融合活检遗漏的病变。在一项未接受活检的研究中，Salami等人显示，磁共振/超声联合活检的癌症检出率仅为52.1%，而与12芯活检结果相联合的总体检出率为65%。Le等人的另一项研究显示，当活检结果与前列腺根治术标本进行比较时，系统活检和融合活检相联合获得的结果最好。在他们的研究中，Le和他的同事表明，靶向活检的癌症检出率为42%，而系统活检的检出率为20%，但联合活检的最高Gleason模式的检出率为81%，而每种单独的方法只有54%55。因此，作者得出结论，这两种方法都需要达到最高的预测准确性。这两项研究都对癌症检出率进行了深入的检查，但都没有为阴性预测值提供明确的答案。由于融合活检是针对mpMRI可见的病变进行的，因此mpMRI的真正阴性预测价值尚不确定。
Clinical Indications for mpMRI
mpMRI 的临床适应症
关于在前列腺癌中使用mpMRI的确切规则还没有确定。在大多数情况下，它与升高的PSA值一起使用，以进一步定义病变范围和位置。目前很少有人主张将其作为主要的筛查方法。尽管如此，人们普遍认为增加mpMRI将使以下情况受益：
1)未活检患者：在做出活检决定之前，PSA值升高和/或直肠指诊阳性并伴或不伴有下尿路症状的患者
针对该种情况，阳性的mpMRI可以定义为应该接受影像引导活检的病变。在适当的情况下，mpMRI阴性可以指导患者推迟活检并继续PSA监测。高危人群(非裔美国[AA]男性或有前列腺癌家族史的患者)也可能受益于mpMRI的早期筛查。
2)尽管PSA上升，但之前的活检为阴性
针对该种情况，阳性的mpMRI指过往活检可能遗漏了的病变，或者在没有癌症的情况下有PSA升高的原因(良性前列腺增生，前列腺炎)。
3)既往癌症活检阳性
针对该种情况，mpMRI阳性可能有助于指导活检和癌症分期(显示EPE或精囊浸润)，从而辅助治疗计划，而mpMRI阴性或最小异常可能表明，在适当的临床情况下(体积小、低级别肿瘤或预期寿命有限)，主动监测(AS)可能是一种可能的治疗策略。然而，即使mpMRI阴性也有患高级别癌症的风险；因此，患者需要进行PSA和mpMRI的严格随访，以避免漏诊此类肿瘤。
4)明确治疗后PSA升高(手术或放疗后生化复发)
针对该种情况，mpMRI阳性有助于确定复发部位。
Impact of mpMRI on Treatment Decisions
MpMRI对治疗决策的影响
不管导致mpMRI的临床情况如何，阳性和阴性研究都有特定的含义。近期的临床研究评估了mpMRI在指导治疗方法上的作用，包括接受根治性前列腺切除术和明确放射治疗的患者，以及那些考虑AS的患者。mpMRI尤其有希望选择符合AS资格的患者，并结合靶向活检来监测特定病灶。使用其他临床参数，如种族和家族史，可能有助于确定针对高危患者群体的个性化筛查和监测计划。
Utility of mpMRI for Surgical and Radiation Planning
MpMRI在外科和放射治疗计划中的应用
多项研究表明，mpMRI有助于指导外科手术和放射治疗。例如，识别靶病变有助于前列腺癌根治术前的决策。mpMRI有助于确定可能为切缘阳性的位置，以便在这些部位进行更广泛的切除，而对侧较少受累的前列腺可以避免神经血管束切除，或者至少在手术中进行部分神经保留。这可以改善术后勃起功能56，57。mpMRI可以改变多达30%的手术入路58。
与其在辅助手术计划方面的效用相似，前列腺mpMRI在改变放射治疗计划方面也有效用。例如，在20%到40%的病例中，放射肿瘤学家使用mpMRI来创建更准确的靶区，计算辐射剂量，并决定辅助性雄激素阻断治疗的持续时间59。最常见的导致改变治疗的影像学表现是存在包膜外侵犯(ECA)和/或精囊侵犯和淋巴结受累。然而，缺乏明确的证据表明这些治疗改变对生存有好处，需要在对照研究中进行更长期的随访来评估其影响。
mpMRI in AS
mpMRI 在主动监测的应用
开始AS是一个重要的决策。它可以显著提高生活质量，而不会使患者面临转移性疾病的风险。许多低级别和小体积的前列腺癌进展不快，至少不足以影响患者的寿命，特别是在存在缩短生命的合并症(心脏病、中风以及长期存在的糖尿病和高血压引起的并发症)的情况下。然而，不适当地使患者进入AS可能会导致患者面临病变转移的风险。mpMRI有助于告知开始AS的决定。一旦患者被确定为常规随机活检的潜在AS候选者，就需要行mpMRI以确认肿瘤是小体积的。一项研究发现，前列腺mpMRI结合临床特征在预测哪些患者可以安全地被引导至AS方面比单独使用临床特征要好得多60。在预测AS候选患者方面，前列腺mpMRI比任何传统的临床评估评分系统-D‘Amico、Epstein和Cancer of the Prostate Risk评估-都要好得多。
大约三分之一的AS初始候选患者在MRI/TRUS联合活检中升级。此数字与最初未执行mpMRI且几年内最终从AS中排除的患者数量相对应。仍然缺乏关于mpMRI在监测AS患者中的价值的长期数据，但几个中心正在进行长期研究，以调查mpMRI在监测AS患者中的作用，允许阴性或稳定的mpMRI替代大多数AS方案所需的重复随访活检。如果这些研究证明了这种方法的有效性和安全性，mpMRI可以作为未来活检的替代方法。尽管缺乏大规模、多机构的数据来支持明确的建议，但对以前MRI/TRUS活检的病变的最佳监测频率估计至少为2年61。最后，尽管一些小组报告在AS期焦虑程度较低62，但在某些患者中它仍然与焦虑有关。密切监视此类患者可能有助于减轻这种焦虑，并使患者继续接受更长的AS治疗。在监测AS患者时，跟踪可疑病变的PI-RADS评分很重要。先前的研究表明，PI-RADS评分在单变量和多变量分析中是前列腺癌的显著预测因子(总体上和临床意义上P<0.05)，而像数字直肠检查(DRE)和前列腺体积这样的临床因素不是63，使用PI-RADS评分4进行癌症检测，只会漏掉Epstein’s标准使用靶向活组织检查定义的3.5%的临床有意义的癌症36。
Identifying High-Risk Tumors With mpMRI
用mpMRI识别高危肿瘤
mpMRI除了可用于监测AS患者，还可以根据肿瘤的T分类识别可能导致较差预后的特征，如大病灶尺寸、包膜外侵犯和精囊侵犯。MpMRI在预测包膜外侵犯方面的价值已得到广泛研究。最近的多项研究表明，前列腺mpMRI在预测ECE方面是有帮助的，但并不完美64,65。例如，与临床Partin表(仅基于临床因素的诺模图)相比，mpMRI已被证明在确定ECE值方面具有更高的准确性。当ECE为阴性时，前列腺mpMRI尤其有用，因为阴性预测值>90%66。然而，mpMRI上可能很难发现显微镜下的包膜外侵犯。总体而言，最近的文献反映了使用mpMRI来更好地表征预示着不良预后的特征(如包膜外侵犯)的令人鼓舞的结果，从而帮助医生做出治疗决定。
MpMRI在确定肿瘤的确切轮廓方面有局限性。虽然病变体积和病理体积之间存在相关性，但可能存在与肿瘤生长边缘检测减少有关的不匹配。此外，mpMRI的假阴性率保持在5%左右67。前列腺癌可以是不连续的，这意味着癌巢被正常的实质隔开。在这些患者中，mpMRI无法检测到癌症。在这类患者中，仔细注意PSA动力学可能提示mpMRI漏掉了一个较大但稀疏的肿瘤，12芯的随机TRUS活检可能有益。
Use of mpMRI for Predicting, Localizing, and Treating Biochemical Recurrence
mpMRI在预测，定位和治疗生化复发中的应用
尽管尽了最大努力，接受手术或放射治疗的前列腺癌患者中仍有相当一部分将复发。这种生化复发(BCR)首先是通过升高的PSA值来检测的。在治疗前，mpMRI可以结合临床因素和影像学表现提供有关BCR风险的线索。例如，mpMRI结合临床因素(临床分期、PSA和活检Gleason评分)导致BCR更高的风险比68、69。
前列腺mpMRI不仅可用于基于预处理影像来预测BCR高风险患者，还可用于一旦复发就识别特定的复发部位70。因此，前列腺mpMRI在复发性前列腺癌患者中的作用越来越大。虽然大多数男性是通过手术或放射治疗治愈的，但有15%到30%的男性发生BCR。PSA是一种敏感的前列腺癌复发的替代标记物71。复发的疾病可导致进展性和转移性疾病而经常治疗，尽管复发是否代表局部转移、淋巴结转移或远处转移尚不确定。因此，在检测到复发后及早阻止疾病扩散是非常有意义的。DCE MRI是mpMRI中判断前列腺癌复发最有价值的序列，其次是T2W成像。手术或放射治疗会改变解剖和基质，因此DWI成像的用处较小72。明确治疗后导致解剖结构扭曲，建议在前列腺mpMRI检查BCR时使用ERC。即使PSA值较低(<1 ng/mL)，DCE MRI表现为早期强化和对比剂廓清仍可预测复发。
关于BCR的另一个未来潜在考虑是使用mpMRI来指导治疗策略，以治疗复发疾病的病灶区域73。一旦患者由于PSA水平上升或其他临床措施而患有复发前列腺癌，最重要的措施是在设计治疗计划之前定位复发疾病74。mpMRI识别复发前列腺癌病灶区域的能力已经改变了治疗选择的格局，从而使诸如局灶性放疗的治疗策略成为可能72。尽管证据仍然有限，局部治疗方法在现阶段仍处于实验性质，在研究的这些新方法中，mpMRI在规划其他局部抢救治疗策略（例如高强度聚焦超声）方面有前景75。当然，mpMRI与靶向活检结合使用很重要；这是因为，尽管mpMRI在定位复发疾病方面具有很高的诊断准确性，但实际活检结果改变了50%以上患者的靶点勾画76。此外，成像特征本质上是非特异性的，也可能出现在肉芽组织或愈合组织中。总体而言，前列腺mpMRI在确定治疗后前列腺窝内复发疾病的小局部病灶方面具有重要作用，有助于进一步的抢救管理策略，尽管这仍处于临床研究领域，而不是一项标准的护理。
Use of mpMRI in High-Risk Patient Populations
mpMRI在高危人群中的应用
非裔美国男性和有明显前列腺癌家族史的男性患侵袭性前列腺癌的风险更高，对准确的诊断和分期有更高的期望。在1801名接受前列腺切除术的男性(包括256名AA男性)中，AA男性的临床疾病等级几乎增加了2倍(27.3%比14.4%；P<0.001)，手术切缘阳性率显著增加(9.8%比5.9%；P5.02)77。这些发现在后来的一项研究中得到了证实，该研究显示，与整个1231名患者组相比，234名AA男性的复发率增加了，即使是在低级别患者中也如此(Gleason6；风险比，2.01；95%置信区间，1.08-3.72）78。最近的一项研究表明，在一组1104名患者中，有51%的AA男性精囊侵犯的风险更高，而Caucasian男性为30%(P5.01)78。这些和其他研究结果表明，AA男性可能特别受益于mpMRI。一项对196名男性(87名黑人和89名白人)前列腺切除标本的研究表明，AA和Caucasian男性在负担、侵袭性和疾病部位方面存在显著差异。与白人男性相比，黑人男性患重大癌症的可能性高出32%，患有Gleason 7或更严重疾病的可能性高出26%，前部指数病变的比例高出22%(图2)。在从超声引导活检到最终前列腺切除术病理升级的患者中，最主要的病变往往是位于AA男性的前部(59%对0%)79。已经显示mpMRI能更好地识别位于前方的病变，而有前部病变的患者可能受益最大39,40,43。因此，mpMRI对患有前列腺癌的AA男性在识别前部病变方面可能特别有价值。然而，值得注意的是，因为在获得医疗保健方面存在差异，AA男性可能很难获得mpMRI。
另一个面临侵袭性疾病风险的人群是有强烈前列腺癌家族史的患者。虽然遗传性前列腺癌只占前列腺癌总数的一小部分(<10%)80，但已有研究表明，这些男性在较年轻时患前列腺癌的风险更高81。因此，对于有严重家族史的患者，调整筛查模式以在更容易治愈的阶段发现癌症可能是有帮助的。以前的研究注意力集中在使用PSA和DRE对有严重家族史的高危男性前列腺癌的早期检测82；可以预见的是，随着筛查实践的继续发展，mpMRI可能会在这些患者的检测和治疗策略中发挥作用。事实上，deSouza等人最近的一项研究表明，ERC T2WI MRI和3T的DWI可能会成为前列腺癌遗传风险较高的患者的一种新的筛查工具83。虽然患者选择适当的方法和推荐仍在不断涌现，但随着时间的推移对于高危患者mpMRI作为识别病变并进行监测的实用工具可能会提供帮助。
AS in High-Risk Populations
AS之于高危人群
鉴于高危人群患侵袭性疾病的可能性增加，在这些人群中存在AS的争议也就不足为奇了。高危人群中应用mpMRI的AS指南尚未建立。是否使用mpMRI取决于具体病例，必须在充分了解患者之前的临床评估(相关症状、PSA升高、阳性DRE、家族史)和活检结果的基础上作出决定。在AS过程中发病时进行mpMRI检查可能特别重要，因为AA男性即使在控制临床参数和社会经济状况的情况下也有更高的AS停用率84。这可能是由于AA男性患更具侵袭性的前列腺癌的原因85-87。关于AA男性是否应该接受AS的问题也被提出，因为他们的不良结局发生率更高，即使对于明显风险较低的前列腺癌患者也是如此。
Future Applications of mpMRI
mpMRI的未来应用
前列腺癌mpMRI面临着几个挑战。首先，现有的临床数据虽然非常令人信服，但不能被描述为“一级”证据，因为它主要来自于单一机构的研究。在mpMRI成为医疗标准之前，需要进行更大规模的多中心研究。显然，mpMRI是昂贵的；而且，在一个削减成本的医疗环境中，需要向决策者提交明确的有效性和成本效益证据。通过减少侵袭性检查(无ERC)和序列数量(例如，消除DCE MRI)，有可能降低MRI的成本，使其获得有利的成本效益比。
目前的文献没有完全解决的一个重要问题是mpMRI是否可以预测前列腺癌的生物学侵袭性。如果这一点能够得到可靠的证实，接受AS或根治性治疗的决定可以基于几个参数，如血清PSA、PSA浓度、Gleason评分和mpMRI。前列腺mpMRI使用主要基于DWI的ADC图来预测更具侵袭性的疾病23,88,89。最近，人们正在探索基于图像处理的方法，如计算机辅助诊断系统和纹理分析，也被称为影像组学，以研究影像是否可以预测肿瘤的侵袭性。前列腺mpMRI可能永远不会取代活检；然而，mpMRI可以提供有关前列腺癌侵袭性风险的数据，这可能与临床变量一起用于风险分层和决策。
MpMRI优越的解剖分辨率使其能够检测出具有临床意义的前列腺癌病变。这使得mpMRI能够通过几种微创技术中的一种来指导前列腺癌的焦点治疗，如高强度聚焦超声、冷冻治疗、激光消融和不可逆电穿孔90-92。MRI技术不仅允许医生到达病灶进行治疗，还允许他们通过MRI测温实时监测治疗状态，从而准确地估计肿瘤损伤93-97。局部治疗的早期和有限的结果是有希望的；然而，这些方法仍在开发中，需要大规模的、多机构的研究来确定其疗效和副作用。
Conclusions
总结
mpMRI在前列腺癌中的作用正在迅速演变。前列腺癌mpMRI不仅被用于前列腺癌的定位和分期，还被用于确定AS的候选者。结合图像引导的活检，mpMRI将帮助医生准确地定制治疗方案，如AS、手术、放射治疗，甚至局部治疗。进一步的研究将有望识别出临床上有重大疾病的且面临着临床结果不太有利的风险患者，可以在病程早期接受更积极的治疗，同时降低那些风险较低的患者的治疗强度。因此，前列腺癌的mpMRI在前列腺癌的精确治疗中发挥重要作用。