肩胛上神经损伤与卡压 / 开普饭

肩胛上神经是臂丛上干的分支，含有来自C5和C6的纤维。肩胛上神经在斜方肌和肩胛舌骨肌深面向肩外侧走行，穿过由肩胛上切迹及其顶部的肩胛上韧带(也称上肩胛横韧带)所围成的狭窄孔道。

在肩胛上切迹区域，肩胛上动脉从上肩胛横韧带的浅面跨过。肩胛上神经发出分支支配位于冈上窝的冈上肌，还有到肩关节和肩锁关节的分支。然而，肩胛上神经支配冈上肌的分支有时可走行于肩胛上横韧带的浅面。

肩胛上神经继而穿过第二个切迹——冈盂切迹，冈盂切迹的顶部是下肩胛横韧带(也称冈盂韧带)。然后，神经绕着肩胛冈外侧缘进入冈下窝，发出2条终末支支配冈下肌，还有一些细小分支分布于肩关节和肩胛骨。

20多年前已有解剖学文献报道肩胛上神经在上肩胛横韧带深面或其稍远端，又或在支配冈上肌的浅支上发出一皮支，沿冈上肌外上方走行，向前穿过喙肩韧带走向肩峰顶端，再穿过三角肌到达皮下。

肩胛上神经的皮支分布于上臂近1/3，有人认为肩胛上神经的皮支在皮下与腋神经皮支交织在一起。

损伤机制

肩胛上神经在肩胛上切迹拐角处，可受到上肩胛横韧带锐利下缘的卡压。当肩胛骨移动时，可造成肩胛上神经磨损， Rengachary等将其称为“吊索效应”。当上肢做各种跨躯干的收展活动时，肩胛骨的移动使得肩胛上神经在此处的拐角进一步加大。

肩胛上神经在肩胛上切迹的自由活动空间本已受到上肩胛横韧带的限制，当出现炎症时，此处的活动空间进一步减少肩胛上神经卡压的患者常以肩胛骨和肩胛骨周围严重疼痛为主诉。

棒球投手、橄榄球、手球、排球、举重运动员和舞蹈演员，因反复的肩部挤压、外展而造成肩胛上神经损伤。需要搬重物的工人，如包装工人或新闻摄影人员也容易发生肩胛上神经损伤。

其他损伤机制包括牵拉伤，肩胛骨、肱骨或锁骨中段骨折以及肩关节前脱位造成的直接损伤，肩胛上切迹或冈盂切迹紧绷的韧带、骨赘或骨桥可造成卡压，腱鞘囊肿也可造成肩胛上神经卡压。

文献报道过的肩胛上神经在肩胛上切迹处卡压的罕见原因包括骨折形成的血肿、滑膜肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤、肾细胞癌转移和肩胛上切迹部位的脂肪瘤。

肩胛上神经远端支配冈下肌的分支在绕过肩胛冈外侧和穿过冈盂切迹与下肩胛横韧带构成的骨-纤维孔时也可发生卡压。此处卡压仅导致冈下肌萎缩，通常无疼痛，这是由于肩胛上神经远端为纯运动神经，而更近端的肩胛上神经含有运动和感觉纤维。

肩胛上神经受压卡压会出现肩部后外侧和上臂深部弥漫性疼痛，尤其是发病早期数周，疼痛可以很剧烈。疼痛可因肩胛上神经发往盂肱关节和肩锁关节的纤维受压所致，又或是因冈上肌、冈下肌萎缩所致。

正如疼痛出现得又快又剧烈那样，一旦发生失神经支配疼痛立即消失。此时患者冈上肌瘫痪而难以作起始30°的上臂外展动作，也可因冈下肌瘫痪而难以完成肩关节外旋动作。体格检查时会发现冈上、下肌萎缩，这是特异性病理表现。

文献报道肩胛上神经在肩胛冈关节盂隧道处卡压者仅导致冈下肌功能障碍，通常程度较轻且没有疼痛，这是因为肩胛上神经远侧段为纯运动神经。

此类患者发生肩胛上神经卡压，仅表现为冈下肌肌力减弱，但仍伴有疼痛，因为肩胛上神经近侧段是由运动和感觉纤维组成的混合神经。因此，鉴别这两处不同部位卡压的特征在于是否伴有疼痛。肩胛上神经在肩胛上切迹和冈盂切迹同时发生卡压者不常见。

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